Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — со-

стояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.

Субарахноидалъные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней — тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество головного мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению или прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Характеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну. Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чаще при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта (ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние) и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить от черепно-мозговой травмы (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже — от менингоэнцефалита (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Неотложная помощь:

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности;

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих "рабочее", привычное для данного больного, если нет информации, — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0,5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофелина) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно;

— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

— витамин В 6 2 мл 5% раствора внутривенно;

— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно;

— трамал — 2 мл.

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания; нестабильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения:

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать артериальное давление;

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание

7. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотонического раствора натрия хлорида в 2 приема; глицин 1 табл. под язык; рибоксин 10 мл внутривенно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно. В тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Магния сульфат не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

4. Эуфиллин показан только в первые часы легкопротекающего инсульта.

5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ

Диагностика

Генерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окончании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания проявляются клоническими или тоническими судорогами в определенных группах мышц.

Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомоторные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение "уже виденного", микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание губами, глотание, бесцельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По окончании приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время приступа.

Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезориентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциальные поступки.

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии припадков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептический статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опасными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной ("врожденной") и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболеваний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейроинфекция, опухоль, туберкулез,

сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка часто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клинические данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении, прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзогенных интоксикаций.

Неотложная помощь

1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных припадков).

2. При серии судорожных припадков:

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

— купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора; баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внфекта — натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

— при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

Купирование головной боли:

— анальгин — 2 мл 50% раствора

— баралгин — 5 мл;

— трамал — 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

— при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутривенно или внутримышечно);

— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. "Тахиаритмии";

— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;

— при гипертермии свыше 38оС — анальгин.

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение через 2-5 ч.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой, — в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдрому, — соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующему стандарту.

Асфиксия во время припадка;

— развитие острой сердечной недостаточности.

Примечание

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Магния сульфат и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гипокальциемических судорогах вводят кальция глюконат (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно), калия хлорид (10 мл 10% раствора внутривенно).

Диагностика

Обморок — кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания, в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин — уменьшения сердечного выброса, нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы — вазодепрессорные (синонимы — вазовагальные, нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлекторное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значимость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы, могут быть предвестниками внезапной смерти и требуют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелого заболевания (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обморок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического сосудистого тонуса и ответ на внешние или психогенные факторы (страх, волнение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены, высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в течение которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемнение в глазах, бледность, холодный пот.

Если потеря сознания кратковременная, то судорог не отмечается.

Если обморок длится более 15-20 с, то отмечаются клонические и тонические судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией или без нее. К этой же группе относят обмороки, возни-

кающие при повышенной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые "ситуационные" обмороки — при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании.

Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две основные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и проводимости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в предсердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить от эпилепсии, гипогликемии, нарколепсии, комой различного генеза, заболевании вестибулярного аппарата, органической патологии мозга, истерии.

В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подробного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для подтверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позиционные пробы (от простых ортостатических до использования специального наклонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование проводят в зависимости от выявленного патологического состояния.

При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные пробы; при необходимости — катетеризация сердца.

При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консультация невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, электроэнцефалограмма, при необходимости — компьютерная томография мозга, ангиография.

Неотложная помощь

При обмороке обычно не требуется.

Больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину; придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стесняющей одежды шею и грудь.

Не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к рецидиву обморока.

Если больной не приходит в сознание, то необходимо исключить черепно-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины длительной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, то неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока — тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие стандарты).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это собирательное понятие, включающее в себя повреждения покровов черепа (см. стандарт "Раны головы") и содержимого черепной коробки — вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящих путей. Выделяют 3 вида ЧМТ — сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Диагностика

Сотрясение головного мозга — утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возможна рвота, бурная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния (возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия.

Ушиб головного мозга — возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозговой (см. выше) и очаговой симптоматики.

Выделяют три степени тяжести.

Легкая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1-2 ч. Возможно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыхания из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс.

Средняя степень

Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психоэмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых, корнеальных реакций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к брадикардии. Возможны нарушения дыхания (см. выше) или выраженная одышка.

Тяжелая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок, иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окуло-цефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Характерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение тонуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног, симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менингеальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нарушения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты сознания. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыхания или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как правило, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, возможно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атонической комой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавление головного мозга — развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено развитием внутричерепной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками костей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется синдромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глазных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.

Дифференциальная диагностика

Проводится от алкогольного или других экзогенных отравлений, острых нарушений мозгового кровообращения.

Неотложная помощь:

I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспитальном этапе не требуется.

При избыточном возбуждении:

— внутривенное введение 2-4 мл 0,5% раствора седуксена (реланиум, сибазон);

— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделение).

II. При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния:

— сердечно-легочная реанимация (см. стандарт "Внезапная смерть").

3. При декомпенсации кровообращения:

— внутривенное капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов;

— при необходимости — дофамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120. 140 мм рт. ст

— глюкокортикоидные гормоны — преднизолон или солу-медрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.

4. При бессознательном состоянии:

— осмотреть и механически очистить полость рта;

— прием Селлика;

— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!;

— стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание руками;

— интубировать трахею (без миорелаксантов!) вне зависимости оттого будет проводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид, дитилин, листенон) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимационно-хирургических бригад.

При неэффективности самостоятельного дыхания:

— искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного с массой тела 75-80 кг).

5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

— ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1 мл;

— внутривенно пропофол 1-2 мг/кг или натрия тиопентал 3-5 мг/кг или седуксен 0,5% раствор — 2-4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата 15-20 мл, дормикум 0,1-0,2 мг/кг;

— при транспортировке контролировать дыхательный ритм.

6. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

— внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2-4 мл (при декомпенсированной кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!)

— глюкокортикоидные гормоны (см. п. 3);

— искусственная гипервентиляция легких.

7. При болевом синдроме:

— внутримышечно (или внутривенно медленно) 50% раствор анальгина 50% 4 мл и 1-2% раствор димедрола — 2 мл и (или) 0,5% раствор трамала — 2-4 мл (200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.

Опиаты не вводить!

8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. стандарт "Раны головы").

9. Транспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую службу. При критическом состоянии — в реанимационное отделение.

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и переразгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину,

при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.

Диагностика

Анамнестические данные; боли в точке приложения травмирующей силы и при пальпации по линии остистых отростков, болезненность при мягкой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалывания в одной из рук, выпадение тактильной и болевой чувствительности на кистях и стопах. При сопутствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) — нарастающая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости — клиническая картина острой кровопотери и травматического шока.

Дифференциальная диагностика

Спинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и пояснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвоночных дисков.

Неотложная помощь

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреждений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия метилпреднизолоном.

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга

Неотложная помощь:

— баралгин — 5 мл внутривенно или внутримышечно;

— анальгин 2 мл внутривенно;

— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, аутоанальгезия триленом: 0,4% в газовонаркотической смеси через аппарат "Трилан" или "Трингал", "шейный воротник" (независимо от уровня повреждения позвоночника), бережное укладывание пострадавшею на носилки с помощью 3-5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое отделение.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга

Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмоторакс, травму органов, брюшной полости, внутреннее и наружное кровотечение).

При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напряженного пневмоторакса:

— срочная пункция и катетеризация плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии.

При нарастающей ОДН вследствие гемоторакса:

— срочная пункция и катетеризация плевральной полости в шестом — седьмом межреберье по задней аксиллярной линии;

— восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей (по необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации.

При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интубацию проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову. В данном случае более показана коникотомия с помощью специальною коникотома.

Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей, число дыхательных движений более 40-50 в мин или менее 10 в мин является показанием к искусственной вентиляции легких.

Остановить наружное кровотечение,

При продолжающемся внутреннем кровотечении и уровне АД ниже 90 мм рт. ст.- см. стандарт "Кровопотеря":

— полиионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт. ст.;

— вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) — 1 мл в одном из плазмозамещающих растворов;

— метилпреднизолон внутривенно до 300 мг за время оказания помощи;

— баралгин — 5 мл внутривенно,

— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;

— аутоанальгезия триленом 0,4 об. % в газово-наркотической смеси через аппараты "Трилан" или "Трингал";

— кеталар — 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4 мг/кг — внутримышечно;

— седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием оксибутирата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспортировке более двух часов);

-"шейный воротник" (независимо от уровня повреждения позвоночника);

— бережное укладывание на носилки с помощью 3-5 человек;

— транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургическое или реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт. ст. и адекватной вентиляции легких.

МИАСТЕНИЯ.

МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ

Миастения — это приобретенное аутоиммунное заболевание. Характеризуется выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости и мышечной слабостью вследствие недостаточности ацетилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва.

Диагностика

Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфический признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.

В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения — двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.

Современная классификация на основе клинических особенностей выделяет:

— генерализованная миастения без нарушения жизненно важных функций и с нарушениями жизненно важных функций;

— локальные формы без нарушения жизненно важных функций и с нарушениями жизненно важных функций.

Дифференциальный диагноз

Миастения, начинающаяся в пожилом возрасте, требует дифференциации от нарушений мозгового кровообращения.

Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные бульбарные нарушения. Провоцирующими моментами являются нарушение режима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различные инфекционные заболевания, физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1-2 день менструального периода.

Неотложная помощь:

— при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или дисфагии — интубация трахеи, вспомогательная или искусственная вентиляция легких;

— прозерин 0,05% раствор — 2-3 мл внутримышечно или внутривенно, если нет эффекта, то через 30-40 мин дозу повторяют внутримышечно;

— преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг).

Холинергические кризы: возникают при избыточных дозировках антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных врачом доз. Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. Развиваются симптомы избыточного холинергического действия. При этом возникают признаки как никотиновой, так и мускариновой интоксикации — фибриллярные подергивания, миоз, слюнотечение, боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания, бледность, похолодание, мраморность кожных покровов. Отмечается диссоциация в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введения.

Неотложная помощь

Специфических средств для выведения из криза не существует.

— Применяют атропин 0,1% раствор — 1 мл внутривенно или подкожно, при необходимости дозу повторяют.

— При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.

— Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.

Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экстренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и неврологическое отделения.

Опасности и осложнения

— развитие острой дыхательной недостаточности.

ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Острая гипертоническая энцефалопатия — это синдром, возникающий вследствие быстрого резкого подъема артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией различного генеза. При этом могут возникать множественные мелкие очаги геморрагий и ишемий и отек головного мозга.

Диагностика

Клиническая картина характеризуется прежде всего выраженной общемозговой симптоматикой — быстро нарастающая головная боль давящего или распирающего характера, тошнота, рвота, головокруже-

ние преимущественно несистемного характера; ухудшение зрения, "мелькание мушек", пелена перед глазами. К ним присоединяются психомоторное возбуждение, оглушение, сонливость, дезориентировка в месте и времени. При крайне высоких цифрах АД может наблюдаться утрата сознания, общие судорожные припадки, нерезкие оболочечные симптомы. Грубо выражены вегетососудистые нарушения: гиперемия или бледность лица, гипергидроз, боли в области сердца, сердцебиение, сухость во рту. Очаговые микросимптомы чаще отсутствуют. АД значительно превышает привычные для пациента цифры и нередко достигает уровня 260. 300/150. 180ммрт.ст.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от геморрагического инсульта (при наличии очаговой симптоматики) и субарахноидального кровоизлияния (особенно при наличии менингиального симптомокомплекса).

Неотложная помощь:

1. Снизить АД до уровня 150/100 мм рт. ст. Для этого использовать:

— клонидин (клофелин) 0,01% раствор — 1 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить).

2. Для уменьшения выраженности отека мозга и снижения внутричерепного давления:

— дексаметазон 12-16 мг (или 90-120 мг преднизолона) в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно;

— лазикс (фуросемид) 20-40 мг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;

3. Для купирования судорожных припадков и психомоторного возбуждения:

— диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл + 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — натрия оксибутират 20% из расчета 50-70 мг/кг массы тела на 5-10% глюкозе внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2,0 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; витамин В 6 5% раствор — 2 мл внутривенно.

Опасности и осложнения:

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать АД.

Мигрень — заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, нередко в одной половине головы.

Диагностика

Мигренозный приступ проявляется головной болью пульсирующего характера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопровождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительностью и недомоганием. В межприступном периоде самочувствие не страдает. Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания.

При классической мигрени за 10-15 мин до начала головной боли возникает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предметов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя нарастающая пульсирующая головная боль.

При простой мигрени характерная пульсирующая боль возникает без продромальных зрительных расстройств.

При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями (офтальмоплегией, гемиплегией, афазией), которые обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней.

При мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от органических поражений головного мозга (опухоли, аневризмы мозговых сосудов, нарушения мозгового кровообращения) особенно при ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическая, гемиплегическая) и от субарахноидальных кровоизлияниях при громоподобной "раскалывающей" головной боли.

Неотложная помощь:

— эрготамин 1 табл. (1 мг)

— обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг)

— реланиум 2 мл внутримышечно

Больные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологический стационар.

ОСТРАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ ГИЙЕНА-БАРРЕ

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ОВДП) — заболевание, в основе патогенеза которого лежат иммунологические нарушения, приводящие в конечном итоге к диффузной первичной сегментарной демиелинизации в первую очередь в передних корешках и проксимальных отделах спинномозговых нервов, сплетениях, нервах конечностей и вегетативных узлах.

Примерно у половины больных за 1-3 нед до появления первых неврологических симптомов наблюдаются заболевания верхних дыхательных путей, ангина, преходящие кишечные расстройства. В начале заболевания отмечаются парестезии в стопах, миалгии в ногах; нередко двухсторонний парез мимических мышц, бульбарные и глазодвигательные нарушения. Ведущим симптомом являются вялые параличи. Мышцы поражаются диффузно и симметрично. Мышечная слабость распространяется в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, тазового пояса, туловища, шеи, дыхательную мускулатуру. Мышечная слабость прогрессирует в течение 2-3 нед, но иногда тетраплегия может развиться в течение нескольких часов или суток. При прогрессировании заболевания развивается дыхательная недостаточность и бульбарные нарушения. У всех больных развивается мышечная гипотония, гипо- или арефлексия; длительное время сохраняются симптомы натяжения нервных стволов (Ласега, Нери). Могут отмечаться ортостатическая гипотензия, тахикардия, пароксизмальная аритмия.

Неотложная помощь:

При развитии признаков дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ.

Больные подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный стационар, имеющий реанимационное и неврологическое отделения.

Основные опасности и осложнения:

— развитие острой дыхательной недостаточности;

— внезапная остановка сердца в результате вовлечения в процесс вегетативного аппарата сердца (редко).

Примечание

В настоящее время лечение кортикостероидами ОВДП не рекомендуется, так как их использование не меняет течения заболевания и даже может способствовать рецидиву болезни

ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Боль в спине чрезвычайно распространенный симптом. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наиболее часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. Диагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинаться с исключения возможной связи люмбалгий, торакалгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости.

Наиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных расстройствах являются компрессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушения.

Поясничные синдромы.

Клиническая картина характеризуется болью в спине, вынужденным положением тела, ограничением подвижности позвоночника. Боль, обусловленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней. Боль, связанная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночника, проецируется в ягодичные области, область тазобедренного сустава, задние и заднебоковые поверхности бедер, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорзальной поверхности стопы и I или II и III пальцев стопы, или по задней поверхности икры до пятки, на подошвенную поверхность стопы и в IV и V пальцы стопы. Она имеет ноющий, тупой, продолжительный характер различной интенсивности. Парестезии могут отмечаться во всех указанных областях.

Шейные синдромы.

Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти; вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц. Очень часто провоцирующим моментом в возникновении острого болевого синдрома является травма, даже незначительная, на которую больной нередко не обращает внимания.

Грудные синдромы.

В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от поясничного и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией корешков и спинного мозга встречаются редко.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить от заболеваний органов грудной и брюшной полости, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в позвоночнике; от опухолевых, инфекционных и метаболических заболеваний позвоночника.

Неотложная помощь:

— постельный режим до стихания болей;

— избегать резких наклонов, поворотов и болезненных поз;

— аналгетики: анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно, реопирин (нирабутол) 5 мл внутримышечно, трамал 2 мл внутримышечно или внутривенно, реланиум 2 мл внутримышечно.

Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый болевой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного мозга, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больные оставляются дома под наблюдением невролога.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПРОЦЕССАХ

Термин "Головная боль" включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту он чаше всего используется для обозначения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль — одно из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной природе — доброкачественной или потенциально злокачественной — головная боль требует к себе внимания врача.

Необходимо выяснить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализованный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный характер. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении "разламывания" головы, но которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе. Выяснение степени интенсивности боли не имеет большого значения, поскольку отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Лучшим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. Данные относительно локализации головной боли часто информативны и позволяют достаточно точно определить источник боли, если им являются внечерепные структуры (воспаление височных артерий). Патологические изменения в придаточных пазухах носа, зубах, глазах и верхних шейных позвонках также имеют достаточно определенную область распространения. Головная боль является ведущим симптомом при обычной и классической мигрени, класторной головной боли, головной боли напряжения, субарахноидальном кровоизлиянии, менингите; нередко длительное время является единственным симптомом первичной или метастатической опухоли головного мозга, отмечается в структуре предменструального синдрома, при различных инфекционных заболеваниях, при астенопии (длительном зрительном напряжении); при артериальной гипертонии и заболеваниях, протекающих с симптомом артериальной гипертензии; височном артериите, травме черепа, при глаукоме и некоторых других заболеваниях глаз, при невралгии тройничного, языкоглоточного, носоресничного, видиева нервов, невралгии крыло-небного узла и ряде других заболеваний.

Основные клинические разновидности головной боли

Мигрень — см. стандарт "Мигрень"

Класторная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона, встречается у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 ч) пароксизмами чрезвычайно сильной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 ч после засыпания и локализуется чаще всего в области глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождается слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каждую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.

Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость дифференциации от аневризмы сонной артерии, опухоли мозга, синусита.

Неотложная помощь

Класторные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда удается оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40-80 мг) или индометацина (25-50 мг).

При неэффективности:

— преднизолон 30мг внутримышечно;

— верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция;

— закапывание в нос лидокаина 1 мл 4% раствора.

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе головную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряжения и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, давящие, сжимающие голову в виде "обруча"

или "каски" боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих таких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.

В качестве экстренной помощи могут быть использованы:

— анальгин 50% раствор 2-4 внутримышечно или внутривенно;

— реланиум (седуксен, палиум, сибазон) 2 мл внутримышечно или внутривенно;

— баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно.

Головная боль при атрериальной гипертензии — см. стандарт "Гипертонический криз"; "Острая гипертоническая энцефалопатия".

Головная боль при субарахноидальном кровоизлиянии — см. стандарт "Инсульты".

Головная боль при травме черепа — см. стандарт "Черепно-мозговая травма".

Головная боль при височном артериите — заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и характеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челюстями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височной артерии, которая болезненна при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.

Терапия — салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства, гормональные препараты.

Неотложная помощь:

— анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;

— преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг внутримышечно;

— аспирин 0,5 мл перорально.

Головная боль при внутричерепных объемных образованиях — опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудистых гематомах, абсцессах мозга. Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и венозного оттока из полости черепа, постепенное истощение компенсаторных возможностей, перераспределение спинномозговой жидкости в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различные участки ликворопроводящей системы мозга, отток спинномозговой жидкости из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются условия для различных форм смешения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой оболочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также в большое заты-лочное отверстие. Конечным результатом таких смещений являются вклинения (ущемления) ствола мозга. Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета ("верхнее вклинение"- приводит к сдавлению, ущемлению переднего отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие ("нижнее вклинение") — приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков). Прогрессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуются фронтоокципитальной последовательностью развития симптомов и соответственно вначале выявляются симптомы "верхнего", а затем "нижнего" вклинения. Поражения в области задней черепной ямки проявляются непосредственно симптомами "нижнего" вклинения.

В самой начальной стадии "верхнего" вклинения у больных с сохраненным сознанием отмечается усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, снижение уровня внимания, сонливость, изменение обычного ритма сна и бодрствования, жажда, "причмокивающие" движения губами. В зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного лечения на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать по степени выраженности. В последнем случае возникают показания к экстренному нейрохирургическому лечению. Чрезвычайно важное значение имеет большая индивидуальная вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования синдрома поражения среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Определенное значение в этом отношении имеет характер патологического процесса — быстрее всего синдром вклинения развивается при обширных полушарных гематомах. С момента появления первых симптомов до гибели в результате вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от 30 мин до нескольких часов. Эта ситуация требует повторных осмотров каждые 10-15 мин для принятия правильного тактического решения.

При дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознания вплоть до глубокой комы. На этом фоне последовательно происходят следующие изменения: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса) сменяется двусторонним расширением зрачков; появляется тоническое разгибание нижних конечностей при сгибательной позе верхних конечностей; появление гемипареза на стороне, противоположной расширенному зрачку. По мере дальнейшего вклинения исчезают симптомы, позволяющие судить о локализации процесса, пирамидные расстройства приобретают двусторонний характер; нарастают артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия.

Вклинение в большое затылочное отверстие характеризуется симптомами поражения нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: атоническая кома, расширенные, не реагирующие на свет зрачки, взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные патологические знаки; прогрессивно нарастают нарушения дыхания, снижается артериальное давление, тахикардия постепенно сменяется брадикардией, пульс аритмичный, температура тела постепенно снижается.

Неотложная помощь

Поддержание жизни при развитии "нижнего" вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в результате экстренных хирургических вмешательств.

Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.

Алгоритмы терапии при заболеваниях с поражением нервной системы

Геморрагический инсульт (Алгоритм неотложной помощи)

При геморрагическом инсульте:

1. Строгий постельный режим, остановка кровотечения, снижение артериального давления до нормального, снижение внутричерепного давления, борьба с отеком и набуханием головного мозга, устранение острых нарушений дыхания, борьба с сердечно-сосудистыми расстройствами и психомоторным возбуждением.

2. Транспортировка больного в неврологический стационар осуществляется в наиболее ранние сроки с момента возникновения мозгового инсульта с соблюдением всех мер предосторожности: бережное укладывание больного на носилки и кровать, сохранение горизонтального положения при переноске, недопущение тряски и т. д.

Перед транспортировкой больному вводят гемостатические средства (викасол, дицинон, глюконат кальция), накладывают венозный жгут на бедра для уменьшения объема циркулирующей крови.

При угрожающем нарушении дыхания целесообразны транспортировка с ИВП, ингаляция кислорода. В ранние сроки показано введение эпсилон-аминокапроновой кислоты (100 мл 5%-ного раствора внутривенно капельно) с 5000 ЕД гепарина. Для снижения внутричерепного давления проводится активная дегидратационная терапия: лазикс 4-6 мл 1%-ного раствора (40-60 мг) внутримышечно, маннитол или маннит (200-400 мл 15%-го раствора внутривенно капельно). Оправданно как можно более раннее применение средств «метаболической защиты» мозговой ткани и антиоксидантов (натрия оксибутират — 10 мл 20%-ного раствора внутривенно медленно — 1-2 мл в минуту; пирацетам — 5 мл 20%-ного раствора внутривенно; токоферола ацетат 1 мл 10-30%-ного раствора внутримышечно; аскорбиновая кислота 2 мл 5%-ного раствора внутривенно или внутримышечно).

Вводят также в ранние сроки ингибиторы фибринолиза и протеолитические ферменты: трасилол (контрикал) 10 000-20 000 ЕД внутривенно капельно. Следует помнить, что развитие спонтанного субарахноидального кровоизлияния у лиц молодого возраста чаще обусловлено разрывом артериальных аневризм.

3. Госпитализация . срочная в нейрохирургический стационар.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

Ишемический инсульт развивается вследствие частичной или полной закупорки кровеносного сосуда, питающего тот или иной участок головного мозга, в результате чего нарушается нормальный кровоток по пораженному руслу.

Основные причины ишемического инсульта .

  • Изменение стенок экстракраниальных и интракраниальных сосудов, происходящие при стойкой артериальной гипертензии, атеросклерозе, артериитах различной этиологии.
  • Эмболические поражения, основу которых составляет кардиогенная патология.
  • Гематологические изменения — первое место принадлежит заболеваниям, которые вызывают нарушения реологических свойств крови: эритремия, гиперкоагуляционный синдром.

    • Ишемический инсульт, как правило, развивается в пожилом возрасте, при этом прослеживается некая взаимосвязь с психической и физической нагрузкой. Ишемический инсульт может развиваться постепенно, на протяжении нескольких часов или даже дней.

    Типичными предвестниками ишемического инсульта являются головокружение, кратковременное расстройство сознания, потемнения в глазах, общая слабость, преходящие парестезии конечностей.

    Для ишемического инсульта характерно преобладание очаговой симптоматики над общемозговой. При этом очаговые симптомы зависят от локализации пораженного сосуда: передняя, средняя или задняя мозговая артерия, позвоночные артерии.

    Сознание пострадавшего при развитии ишемического инсульта обычно не нарушено, головная боль слабая или отсутствует, симптомов раздражения мозговых оболочек нет, кожные покровы бледные, температура тела нормальная, ликвор не изменен.

    На первоначальном этапе заболевания не всегда удается отдифференцировать друг от друга отдельные виды ишемий локальных бассейнов. В таких случаях диагноз устанавливается ретроспективно.

    Диагностика типичного ишемического инсульта не вызывает затруднений. К достоверным методам диагностики относится МРТ, КТ, церебральная ангиография, люмбальная пункция.

    Пациенты с ишемическим инсультом госпитализируются в неврологическое или реанимационное отделение стационара, где им оказывается неотложная помощь.

    • Больным показан строгий постельный режим.
  • Купирование нарушения витальных функций у больного, несущих непосредственную угрозу его жизни.
  • Реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно со скоростью 30 капель/минуту — для улучшения коллатерального кровообращения и микроциркуляции в зоне инфаркта и периферической зоне. В тех случаях, когда ишемический инсульт возник как осложнение тромбоэмболического синдрома, для профилактики повторных эмболий назначается 5-10 000 ЕД гепарина внутривенно под постоянным лабораторным контролем.
  • Антигипоксанты для нормализации метаболических процессов в нейронах головного мозга. Препаратом выбора является церебролизин.
  • Купирование отрицательных психоэмоциональных факторов — подкожно или внутримышечно 2-4 мл реланиума или 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола.
  • АД нормализуется путем внутривенного введения инъекции 1% раствора дибазола (2-4 мл), 0,01% раствора клофелина (1 мл), 0,25% раствора дроперидола (2-4 мл). В случае отсутствия эффекта показаны ганглиоблокаторы — 5% раствор пентамина (1 мл) или 2,5% раствора бензогексония (1 мл) под постоянным контролем АД. При этом снижение АД нельзя производить ниже «рабочего давления» пациента, в том случае, если оно неизвестно, то давление снижают до 150/100 мм рт.ст. При этом снижение АД производят постепенно в течение 40-60 минут.
  • При необходимости проводится купирование гипертермического, судорожного синдромов.
  • Купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии.
  • В случае отсутствия сознания у пострадавшего для предупреждения развития пневмонии проводят превентивное лечение антибиотиками.
  • Контроль функции кишечника.
  • Симптоматическая терапия.

    • Это все названия одной и той же патологии) - опасное заболевание, которое очень часто приводит к летальному исходу или к глубокой инвалидизации пациента.

    Лечение таких больных проводится только лишь в отделении неврологической реанимации, но первая (неотложная помощь) должна быть оказана на догоспитальном этапе, и зачастую решение этой задачи ложится на плечи людей, которые не имеют никакого отношения к медицине.

    Точно так же, как и реабилитация - первые этапы проводятся в специализированных медицинских учреждениях, а после этого больной выписывается домой, под наблюдение участкового врача и своих родственников. Именно от их стараний и усердия, а также от силы воли пациента, зависит прогноз относительно дальнейшего выздоровления.

    В зависимости от своих патогенетических механизмов, инсульты бывают ишемическими и . Если в первом случае поражение нервной ткани спровоцировано недостаточностью кровообращения, то во втором наблюдается кровоизлияние и сосуда, питающего определенный участок головного мозга. Эта особенность и определяет тактику ведения больного - алгоритм помощи при инсульте в каждом из приведенных случаев будет совершенно разным. Первая помощь при инсульте особенных отличий не имеет, а профильная терапия может быть назначена только после проведения комплекса диагностических мероприятий.

    Обратите внимание на то, что лечение любой назначает только врач-невропатолог или же терапевт. Даже та терапия, которая будет проводиться не дома, а в отделении, подбирается доктором сугубо в индивидуальном порядке, и те люди, которые не разбираются в медицине, не должны никоим образом вмешиваться в проводимое лечение. Единственная их функция сводится к осуществлению постоянного контроля за систематичностью приема медикаментов больным.

    Обратите внимание еще на одну особенность - в статье перечислены только группы лекарственных препаратов и некоторые названия. Тактику ведения пациента, а также кратность приема лекарств может определять только лечащий врач.

    Цели и этапы лечения

    Все лечение инсульта можно условно разделить на несколько этапов:

    1. Помощь на догоспитальном этапе. Зачастую она должна быть оказана еще до приезда бригады скорой медицинской помощи, так как в сложившейся ситуации на счету чуть ли не каждая минута. Выполнение этой задачи посильно даже тем людям, которые не имеют отношения к медицине. Цель всего этого - контролировать витальные функции человека (пульс, дыхание, уровень артериального давления) и при необходимости ввести или же начинать реанимационные мероприятия. Цель этого этапа - довести пациента в стационар отделения реанимации и интенсивной терапии. Необходимо акцентировать внимание на важности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Вне зависимости от того, какая сторона полушарий головного мозга поражена (пусть даже будет иметь место некроз в области правой височной извилины, который характеризуется наиболее тяжелым течением), все равно при грамотно и своевременно выполненном вмешательстве прогноз заболевания будет намного оптимистичнее.
    2. Неотложная терапия в условиях общей (в идеале кардиологической) реанимации. В том случае, если у человека будет диагностирована острая недостаточность по ишемическому типу, основным компонентом лечения будет тромболитический. Благодаря введению лекарственных средств, которые способствуют растворению сгустков крови, зачастую удается в кратчайший срок восстановить кровообращение ишемизированного участка. Иногда эти препараты вводятся даже и при транзиторной ишемической атаке. Тогда вообще удается избежать органического поражения.
    3. Реабилитация в условиях отделения неврологии, а затем в специальном центре. Этот комплекс мероприятий направлен на купирование неврологической симптоматики, а также на восстановление у пациента элементарных жизненных навыков, которые ему необходимы для самообслуживания. Сюда входит и ходьба, и артикуляция (), и мелкая моторика рук. Проводится комплекс лечебной физкультуры, физиотерапия с использованием самых разных методик. По факту, пациент начинает жизнь с нуля - он учится читать, писать, разговаривать, ходить, вспоминает базовую информацию (имя, фамилия, возраст, имена родственников и так далее).
    4. Лечение в амбулаторных условиях. После того как курс реабилитации будет завершен, больной направляется домой для лечения под наблюдением участкового врача-терапевта и невропатолога. Цель этого этапа - дальнейшая стабилизация состояния больного и недопущения рецидива острой недостаточности кровообращения. Амбулаторно человек, перенесший инсульт, принимает препараты, действие которых направлено на стабилизацию уровня артериального давления (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы и диуретики), а также те лекарственные средства, действие которых направлено на улучшение трофики нервной ткани (пирацетам и актовегин). Иначе говоря, идет дальнейшее восстановление пациента после случившейся сердечно-сосудистой катастрофы.

    Виды инсульта


    В зависимости от патогенетического механизма, инсульты принято разделять на два вида:

    1. - происходит некроз определенного участка головного мозга из-за того, что к нему не поступает кровь с необходимыми для осуществления метаболизма питательными веществами и кислородом.
    2. Геморрагический - точно также возникает некроз, однако в данной ситуации он будет сопряжен с кровоизлиянием. В свою очередь, данную разновидность острой недостаточности мозгового кровообращения принято подразделять еще на два подвида - субарахноидальное кровоизлияние и собственно инсульт. В первом случае имеет место поражение коры головного мозга и подкорковых структур (иначе говоря, возникает гематома субарахноидального пространства), а при классическом геморрагическом инсульте происходит поражение паренхимы головного мозга (кровоизлияние находится в области продолговатого мозга, моста или мозжечка).

    Транзиторная ишемическая атака не является инсультом как таковая. Да, возникновение этого заболевания приводит к тому, что возникает сильнейшая головная боль, причем вне зависимости от того, какой у пациента возраст, однако не происходит формирование очага некроза.

    То есть, проблема носит патофизиологический характер, а не гистологический, а значит ее лечение будет проще. Но все равно, необходима будет госпитализация в ГКБ (городскую клиническую больницу).

    Что самое интересное, это заболевание очень часто наблюдается - даже в 21 год юноши и девушки (преимущественно страдающие ВСД) попадают в неврологическое отделение с таким диагнозом. Типичная картина – мужчина перенервничал, закружилась голова, поднялось давление, и он упал, однако на КТ признаков инсульта нет. Вывод - у него ТИА, транзиторная ишемическая атака.

    Ишемический инсульт (инфаркт мозга)

    В этом случае оправдано назначение препаратов, действие которых направлено на нормализацию кровотока путем расщепления тромбов, обтурирующих сосуд, который снабжает кровью определенный участок головного мозга. Другим, не менее важным направлением терапии, является нейропротекция. Чаще всего используемый нейропротектор - это актовегин, который помогает восстанавливать пораженные некротическим процессом участки.

    Геморрагический инсульт (внутримозговая гематома)

    В данном случае имеет место опаснейшее заболевание, которое ставит дальнейшую жизнь больного под большой вопрос. Для лечения применяются гемостатики (дицинон, этамзилат, аминокапроновая кислота) и диуретики (петлевые и осмотические). Первые препараты помогают замедлить кровообращение в области гематомы, а вторые способствуют выведению жидкости из организма. Вылечить этот вид ОНМК очень сложно, особенно если . Чтобы он произошел, достаточно будет лопнуть небольшому сосудику.


    Скорее всего, больной будет лежачий до конца жизни, и никакое лекарство не поможет ему вернуться к прежней жизни, излечить его не получится никак.

    Транзиторная ишемическая атака (ТИА) или микроинсульт

    При отсутствии очага некроза рекомендуется назначать медпрепараты, позволяющие купировать спазм сосудов и межпозвоночные боли в шейном отделе (если таковые имеются) - лучше всего подходит комбинация НПВС и спазмолитиков. Кроме того, оправдана методика иглоукалывания и для предотвращения рецидивов.

    Первые признаки и симптомы

    Вне зависимости от того, какой у человека инсульт - правосторонний или же левосторонний, будут характерны следующие симптомы:

    1. повышение уровня артериального давления;
    2. нарушение сознания и речи;
    3. искажения мимики.

    Продолжительность их может варьироваться, и очень важно вовремя распознать начало манифестации заболевания.

    Важно!

    Это интересно!

    Одним из шарлатанов, который своими «трудами» принес много вреда, является «профессор» Неумывакин - на самом же деле, этот человек никакого отношения к медицине никогда не имел и не имеет, а всю жизнь работал самым обычным журналистом, причем в «желтой прессе». Согласно его «теории», все заболевания, которые есть у человека, можно легко победить, используя перекись водорода (острый период инсульта в том числе). Якобы перекись каким-то образом «чудодейственно» влияет на позвоночник, и это позволяет в кратчайшие сроки исправить положение. На самом деле пероксид водорода, как и чудесное питание с БАДами, не помогут при инсульте. Аналогичным обманом является и гомеопатия - это не медицина на самом деле, а парамедицинское направление, которое не имеет под собой никакой доказательной базы.


    Сбор из омелы и софоры

    При парализации больного и устранения последствий ОНМК, рекомендуется использовать данный препарат, приготовленный из омелы и софоры. Вот рецепт:

    1. взять по 100 г травы обоих растений;
    2. залить их 1 л кипятка и настоять сутки;
    3. пить по 1 стакану раз в день.

    Настойка белого переступня

    Для лечения в домашних условиях ишемического инсульта (но только не при неотложных состояниях) и неврологической недостаточности рекомендуется использовать настойку белого переступня, который в народе называется «игла». Готовят ее следующим образом:

    1. Заливается 200 г травы 400 мл этилового спирта 96%.
    2. Полученный состав настаивается в течение суток.
    3. Принимать по чайной ложке два раза в день.

    Чистотел против инсульта

    Неврология, даже при наличии инвалидности у больного и при параличе, может лечиться простыми народными средствами (конечно же, в комплексе с назначенными кардиологическими медикаментами, дабы не случилась остановка сердца). Готовится настойка чистотела на спирту в соотношении 1 к 10, принимается по 5 к два раза в день, курс недельный.

    Шишки сосны против инсульта

    Показание для использования этого средства - устранение последствий инфаркта головного мозга. Полностью помочь избавиться от них фитопрепарат не может, а вот помочь в общем процессе восстановления - элементарно.


    Для его приготовления достаточно будет взять 10-15 , и залить их 1 литром кипятка. После того как полученный настой будет процежен, его надо будет пить по стакану трижды в сутки.

    Другие

    Вне зависимости от того, на какой стадии реабилитации находится больной, ему будет показано проведение не только физкультуры, но и физиопроцедур с использованием специальных препаратов (к таковым относится лидаза и бишофит).

    Особенно эффективно использование электрофореза с этими средствами после проведения хирургического лечения.

    Прогнозы и профилактика

    Чтобы побороть такой недуг, как острая недостаточность мозгового кровообращения (а точнее - ее последствия), необходимо обеспечить эффективную профилактику возникновения гипертонических кризов. Побеждать болезни может только при систематическом приеме медикаментов - этот подход справедлив и в случае с инсультом.

    Иначе говоря, больному придется пожизненно принимать антигипертензивные препараты - ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и диуретики. Подбирать лечение будет уже врач-терапевт или кардиолог.

    Другим, достаточно распространенным у инсультников осложнением, считается депрессия. Для ее купирования показано использовать глицин, седаксен или седавит (в комплексе с ноотропами).

    Инсульт — это острое нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга, возникающий вследствие закупорки сосудов мозга тромбом или бляшкой (ишемический, около 80% от общего числа инсультов) или из-за кровоизлияния (геморрагический).

    Неотложная помощь при инсульте играет важную роль в сохранении жизни и дееспособности пациента.

    Каждый должен знать признаки инсульта и уметь оказывать первую доврачебную помощь. Промедление в 10-15 минут может стоить человеку жизни.

    Общемозговыми (неспецифическими) считаются те нарушения, которые косвенно говорят об инсульте:

    • внезапная кратковременная потеря сознания;
    • состояние оглушенности — реакция на внешние раздражители очень заторможена, человек находится в спутанном сознании;
    • отсутствие нормального ориентирования в пространстве и времени;
    • резкая головная боль, доводящая до рвоты;
    • ощущение сильного приступообразного жара, озноба и повышенной потливости (обычно характеризуют как “то в жар, то в холод”);
    • отмечается учащенное сердцебиение;
    • приступы сильной жажды, сухости во рту.

    Инсульт занимает второе место среди причин смертности в России. Это серьезная патология, в 87% случаев приводящее к инвалидности или смерти. Только 13% пациентов с инсультом успешно проходят лечение и полностью выздоравливают. Но у половины людей, выживших после первого инсульта, за последующие 5 лет развивается повторное нарушение мозгового кровообращения.

    Симптомы очагового (специфического) поражения головного мозга:

    • двигательные расстройства (слабость в конечностях, невозможность выполнения простых действий);
    • парестезии — ощущения покалывания, мурашек, онемения;
    • “кривая улыбка”, когда при попытке человека улыбнуться сокращаются мышцы только одной половины лица;
    • речевые патологии и нарушения — человек не в состоянии четко связно разговаривать;
    • нистагм — непроизвольные частые колебательные движения глазного яблока;
    • различные нарушения зрения, в том числе двоение в глазах — диплопия.

    Для достоверной диагностики проводят исследования МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография). В первые 12-24 часа на результатах КТ может не отмечаться область поражения, поэтому МРТ-диагностика считается более предпочтительной.

    Не все больницы могут позволить себе оперативное проведение МРТ, КТ и моментальную расшифровку результатов.

    Поэтому в большинстве случаев диагностика ограничивается общим осмотром пациента, проведением эхоэнцефалографии (ЭЭГ) и люмбальной пункции.

    Люмбальная пункция — это взятие на исследование небольшого количества спинномозговой жидкости через прокол в области поясницы.

    Проводится дифференцированная диагностика, позволяющая определить, какой вид поражения головного мозга произошел у пациента:

    Симптоматика Ишемический инфаркт Геморрагический инфаркт Субарахноидальное кровоизлияние*
    Начало Замедленное Быстрое — от нескольких часов Мгновенное — 1-5 минут
    Головная боль Незначительная Резкая, выраженная Резкая, сильная
    Тошнота или рвота Не типична (только при поражении ствола мозга) Сопутствует Сопутствует
    Повышение АД Очень характерно Очень характерно Отсутствует
    Состояние сознания Кратковременная потеря Длительная потеря сознания Временная потеря (несколько минут)
    Повышенное напряжение (ригидность) мышц затылка Отсутствует Встречается часто Характерный признак
    Парезы и парестезии Развиваются часто, с самого начала заболевания Развиваются редко и не характерны для начала заболевания
    Расстройства речи Характерно (часто) Характерно (часто) Редко, обычно речь сохранена
    Примеси в ликворе при люмбальной пункции Бесцветный С примесями крови Кровянистый
    Кровоизлияние в глаз (сетчатку) Отсутствует Зачастую отсутствует Встречается часто

    *часто встречающаяся разновидность геморрагического инсульта

    **транзиторные ишемические атаки — микроинсульты

    Человек при инсульте похож на алкоголика: состоянии спутанного сознания, не может членораздельно говорить, шатается при ходьбе и не ориентируется в пространстве, может потерять сознание.

    Именно поэтому очень важно не быть равнодушным к людям, лежащим на земле и стараться оказывать им помощь по мере необходимости.

    Признаки инсульта у мужчин и методы оказания первой помощи рассмотрим по ссылке . Как вовремя распознать надвигающийся приступ?

    Неотложная помощь: алгоритм действий

    Не совсем корректно говорить о неотложной помощи при геморрагическом и ишемическом инсульте.

    Неотложная помощь оказывается при патологиях и состояниях, не угрожающих жизни пациента на прямую (высокая температура, стреляющие боли в ухе, легкие или средней тяжести травмы, зубная боль и т. д.).

    Пациентам с подозрениями на инсульт оказывается скорая, или экстренная помощь.

    1. Контроль дыхания, сердцебиения, артериального давления.
    2. Стабилизация АД — внутривенное введение Дибазола, Дроперидола, Клофелина.
    3. При геморрагическом инсульте вводят гемостатики и ангиопротекторы: Этамзилат, Циклонамин, Дицинон.
    4. Купирование судорожного синдрома при его наличии: Диазепам, Сибазон.
    5. Неотложная госпитализация в стационар.

    Госпитализация показана в 100% случаев. Лечение инсульта дома невозможно, т. к. требуется наблюдение за состоянием пациента.

    Первая помощь при инсульте в домашних условиях

    Первое, что необходимо сделать при возникновении подозрений на инсульт — вызвать скорую помощь.

    Алгоритм самостоятельных действий при оказании доврачебной помощи:

    1. Обеспечить приток свежего воздуха. Необходимо ослабить галстук или воротник одежды, открыть окно, если это случилось в помещении.
    2. Пострадавшего укладывают на горизонтальную поверхность, приподнимая головной конец тела. Можно использовать снятую верхнюю одежды, подушки, сумки или любой другой мягкий валик. Если нет возможность уложить человека, то рекомендуется придать ему полусидячее положение.
    3. Если случилась рвота, необходимо очистить дыхательные пути от рвотных масс.
    4. При сильной жажде можно давать небольшое количество воды, но тщательно следить, чтобы больной не поперхнулся. Это может произойти из-за паралича мышц лица, шеи и гортани.
    5. В редких случаях начинаются судороги, но если это случилось — нужно уложить больного, повернуть голову набок. Необходимо постараться раскрыть челюсти и вложить что-то мягкое — салфетку, полотенце, рукав кофты. Это позволит предотвратить откусывание языка, отколов зубов и переломов челюсти.

    Нужно сократить передвижения пострадавшего до минимума. Лучше не просить его перейти в другое место, не пытаться самостоятельно передвинуть. Это может спровоцировать более обширное поражение мозга.

    Госпитализация

    При подозрении на инсульт, пациента госпитализируют безотлагательно, в обязательном порядке.

    Показана госпитализация в неврологический или нейрохирургический стационар, отделение интенсивной терапии или реанимацию.

    Длительность лечения зависит от тяжести поражений головного мозга, от эффективности терапии, от динамики состояния пациента.

    Инсульт может поразить каждого, особенно в возрасте старше 35 лет. Лишний вес, гипертония, сахарный диабет, курение и алкоголизм повышают риск возникновения инсульта.

    Видео на тему


    Как ишемические инсульты, так и церебральные кровоизлияния, как правило, развиваются остро, причем более острое, катастрофическое начало присуще геморрагическим поражениям. Клиническая картина сосудистого поражения мозга зависит от локализации его очага; между тем, связь клиники с поражением определенной артерии не всегда однозначна.
    При диагностике сосудистых поражений мозга важен тщательный сбор анамнеза. Причинами ишемического инсульта являются тромбоз или эмболия сосудов головного мозга, возникающие наиболее часто вследствие атеросклероза или других причин (ревматическое поражение сердца, артериит, васкулит и др). Внутримозговые кровоизлияния возникают обычно при разрыве сосуда в результате длительной тяжелой артериальной гипертензии, реже - при болезнях крови, коллагенозах. Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего развивается вследствие разрыва врожденной внутричерепной аневризмы.
    Лечебная тактика отличается в зависимости от типа поражения, следовательно, важно правильно установить характер инсульта (ишемический или геморрагический). Тем не менее, во многих случаях в первые часы заболевания этого сделать не удается, поэтому вначале проводят мероприятия, направленные на нормализацию жизненно важных функций организма.

    Лечение ишемического инсульта

    К профилактическим мероприятиям относится, прежде всего, воздействие на имеющиеся факторы риска: (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение и др. Показано применение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), антикоагулянтов (особенно у больных с высоким риском кардиогенной эмболии), а в ряде случаев - проведение сосудистой хирургии. При эпизодических транзиторных ишемических атаках - состояниях с внезапно возникающими кратковременными очаговыми симптомами, длящимися обычно несколько минут, - терапию начинают с назначения аспирина в дозе 325-1300 мг/сут. При неэффективности аспирина назначаются прямые среднемолекулярные (гепарин) или низкомолекулярные (надропарин, парнапарин, певипарин) антикоагулянты или антикоагулянты непрямого действия (варфарин). Продолжительность антикоагулянтной терапии определяется эмпирически, в большинстве случаев показан прием препаратов в течение 2-3 мес.
    Согласно результатам последних исследований применение тромболитиков, (в частности, стрептокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) улучшало выживаемость и исходы терапии у больных с ишемическим инсультом. Существуют обнадеживающие данные и по другим препаратам (например, антиоксидантам), однако их эффективность требует клинического подтверждения.
    Методы сосудистой хирургии не относятся к числу неотложных мероприятий. Операция тромбоэндартерэктомия эффективно предотвращает повторные острые эпизоды у больных с тяжелым стенозом сонных артерий. Однако при распространенном атероматозном стенозе ее применение не имеет смысла.
    Важное значение имеет раннее начало реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, трудотерапия и речевые упражнения), особенно для профилактики осложнений неподвижности больных, (например, пневмонии, пролежни, мышечные контрактуры и др.).

    Лечение геморрагического инсульта

    Внутримозговые кровоизлияния

    При внутримозговых кровоизлияниях проводится такое же лечение, как и при ишемическом инсульте, с тем отличием, что противопоказаны антикоагулянты. Хирургическое удаление обширных кровоизлияний, вызывающих смещение мозговых структур, часто спасает жизнь больным. Раннее удаление гематом, расположенных в глубине мозга, показано редко, так как высока степень операционной смертности, а неврологический дефект остается грубым.
    Для уменьшения отека вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмотические препараты. Активность глюкокортикоидов при внутримозговой гематоме незначительна. Оценить эффективность терапии и избежать значительных отклонений как в сторону гипо-, так и гипертензии может помочь мониторинг внутричерепного давления.
    У больных, выживших в острой стадии, мозговые функции могут восстановиться достаточно хорошо, так как кровоизлияние оказывает менее разрушительное действие на ткань мозга, чем ишемический некроз.

    Субарахноидальные кровоизлияния

    Повторный разрыв аневризмы дает высокую летальность (до 60%). Чтобы избежать повторного кровоизлияния, пациентам предписывают строгий постельный режим и помещают в тихую, затемненную палату. Необходимо предотвращать запоры, чтобы исключить натуживание.
    При сильной головной боли и болях в области шеи назначают легкие седативные препараты и анальгетики. Прием аспирина, обладающего антиагрегационным эффектом, не рекомендуется; антикоагулянты противопоказаны. Глубокая седация нежелательна, так как она может затруднять оценку исходных и отсроченных неврологических нарушений. Глюкокортикоиды способствуют уменьшению боли в голове и шее, обусловленной раздражающим действием находящейся в субарахноидальном пространстве крови, но нет данных об эффективности при отеке мозга, иногда отмечающемся у больных немедленно после субарахноидального кровоизлияния.
    Операция, при которой удается успешно облитерировать аневризму, снижает риск повторного кровотечения с летальным исходом. Лучше производить клипирование аневризм, однако используются и другие методы, например, перевязка проксимального отдела сонной артерии, индуцированный тромбоз или укрепление стенки аневризматического мешка пластическим материалом. Большинство нейрохирургов рекомендуют производить операцию в первые 72 ч. Ранняя операция сводит к минимуму риск повторного кровотечения и уменьшает вероятность послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и вторичных системных осложнений. При операциях, производимых через 10 дней и позднее, операционный риск уменьшается, однако чаще развиваются повторные кровотечения, так что летальность в итоге оказывается выше.
    Даже после оперативного лечения у многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, в отдаленном периоде отмечаются неврологические нарушения, причиной которых являются, прежде всего, церебральный вазоспазм (реактивное сужение сосудов головного мозга, обусловленное присутствием крови в спинномозговой жидкости) и гидроцефалия. В настоящее время не существует эффективного терапевтического метода для предупреждения и лечения вазоспазма, однако его можно уменьшить ранним применением вазодилататоров (фенилэфрин или допамин) и антагонистов кальция, но такое лечение необходимо проводить под контролем внутричерепного и центрального венозного давления. Гидроцефалия часто бывает преходящей, в этом случае хирургического вмешательства не требуется. Если же отмечается значительное нарастание неврологических расстройств, может возникнуть необходимость в дренировании желудочка.

    Литература

    1. Harrison"s Textbook ... Chapter 366, Cerebrovascular Diseases, p. 2336-47.
    2. ... Neurological emergencies, p. 129-31.
    3. Tanne D, Bates VE, Verro P et al. Initial clinical experience with IV tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a multicenter survey/ The t-PA Stroke Survey Group. // Neurology 1999; 53(2):424-7.
    4. Osborn TM, LaMonte MP, Gaasch WR Intravenous thrombolytic therapy for stroke: a review of recent studies and controversies. // Ann Emerg Med 1999; 34(2):244-55.
    5. Adams HP, Bendixen BH, Liera E et al. Antithrombotic treatment of ischemic stroke among patients with occlusion or severe stenosis of the internal carotid artery: a report of the trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. // Neurology 1999; 53(1):122-5.
    6. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M et al. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year/ National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. // N Engl J Med 1999; 340(23):1781-7.

    Навигация

    Первая помощь при инсульте должна быть оказана человеку в кратчайшие сроки. Правильно предпринятые действия, а также мероприятия, направленные на спасение жизни, позволят облегчить состояние пострадавшего до приезда квалифицированных медработников.

    От того, насколько правильно будут выполнены эти действия, напрямую зависит легкость последующего восстановления клеток, получивших повреждения, а также нервной системы. Необходимо доставить человека в больницу на протяжении 3 часов после обнаружения заболевания.

    Первоочередные меры

    Первая помощь при инсульте в домашних условиях должна быть оказана максимально правильно. Вне зависимости от того, где произошел и чем был вызван инсульт, лицам, оказывающим помощь, следует действовать согласно такому алгоритму:

    • Не паниковать;
    • Произвести оценку общего состояния пострадавшего. Первая медицинская помощь при инсульте начинается с выявления наличия сознания, дыхания, а также сердцебиения;
    • Вызвать скорую;
    • При обнаружении первых признаков инсульта необходимо оказать реанимационную помощь, но исключительно при явной необходимости;
    • Правильное положение тела пациента также очень важно. Перед тем, как оказать первую помощь при инсульте, нужно уложить человека правильно, на спину или же на бок;
    • Неотложная помощь при инсульте подразумевает обеспечение доступа кислорода с целью облегчения дыхания;
    • Нужно постоянно обращать внимание на состояние человека.

    Выше описаны общие меры, которые следует принять при инсульте. Первая помощь должна быть грамотной и своевременной, чтобы у человека был не только шанс выжить, но и полноценно восстановиться после болезни. Если имеются выраженные нарушения самочувствия больного, все меры нужно принимать очень быстро. Лучше, если первая помощь при инфаркте и инсульте выполняется несколькими людьми.

    Подробное описание необходимых шагов

    Важно соблюдать все тонкости, ведь любая ошибка может ухудшить ситуацию.

    Но даже если признаки инсульта и микроинсульта у женщины очень явные, паниковать не нужно. Оказывающим помощь лицам следует действовать быстро. Страх и лишние движения могут удлинить время оказания помощи и привести к негативным последствиям.

    Следует успокоить больного, если он в сознании. Первое, что нужно делать при инсульте до приезда скорой – это заверить находящегося в сознании человека, что ему обязательно помогут. Болезнь этого рода всегда начинается внезапно, поэтому сильная стрессовая реакция будет присутствовать обязательно.

    Наличие волнения способно усугубить и без того ухудшившееся состояние мозга.

    Вызов скорой помощи очень важен, сделать звонок следует максимально оперативно. Минимальное подозрение на микроинсульт должно быть основанием для обращения к специалистам, способным намного лучше и правильнее разобраться в ситуации. Дозвонившись, следует передать диспетчеру данные о случившемся, четко назвать место. Все это поможет сэкономить драгоценные минуты, пока медработники будут находиться в пути, следует оказывать доврачебную мед помощь.

    Оценить состояние помогут следующие факторы:

    • Наличие сознания. Отсутствие, а также помрачнение являются признаком тяжелого состояния. При легких формах такого не происходит.
    • Дыхание. Алгоритм действий подразумевает оценку дыхания и наличия его нарушений, например, прерывистости. Делать человеку искусственное дыхание следует только в случае отсутствия движений грудной клетки.
    • Пульс. Следует прослушать сердцебиение, чтобы понять его частоту и наличие ритма. Допускается делать массаж сердца, только если пульс не отсутствует вовсе.

    Не менее важно разобраться с особенностями инсульта и симптомами чтобы предоставить первую помощь в соответствии с ними. Нужно спросить, беспокоит ли сильная боль в голове, присутствует ли головокружение. у мужчин и женщин– перекошенное лицо, невозможность улыбнуться или сделать другое простое мимическое действие, наличие нарушения речи, реже – ее полное отсутствие.

    Также могут наблюдаться слабость, онемение одной или двух сторон, наличие обездвиженности. Нужно понять, есть ли нарушение зрения и проблемы с координацией движений. Сочетание описанных выше симптомов указывают на и необходимость экстренной помощи.

    Правильное положение

    Вне зависимости от наличия проблем с сознанием, необходимо предоставить человеку покой. Движения, а особенно попытки самостоятельного передвижения должны исключаться.

    Первая помощь вначале сводится к необходимости уложить пострадавшего на спину, приподняв ему голову и грудную клетку, если он находится в сознании. Горизонтальное положение, подразумевающее поворот головы набок будет необходимым при обмороке, судорогах.

    Применение медикаментов

    Когда медработники уже вызваны, первая доврачебная помощь не подразумевает применение медикаментов. Но если процесс доставки в больницу затягивается, мозгу способны помочь следующие , вводить которые желательно внутривенно:

    • Парацетам;
    • Тиоцетам;
    • Ноотропил;
    • Кортексин;
    • Фуросимид;
    • L-лизина;
    • Актовегин.

    Меры при микроинсульте

    Главные особенности подбора рациона следующие:

    • После приступа нужно восстановить физиологический минимум. Для этого в день человеку дают от двух литров жидкости, которая может быть в виде различных бульонов, некрепкого чая, молока.
    • Острый период – время, когда следует кушать низкокалорийную еду, но пищевая ценность должна быть достаточной для полноценного поддержания жизнедеятельности пациента.
    • Первые сутки после инсульта – самые тяжелые, еду в это время перетирают до кашицы, человека нужно кормить. Поить надо с маленького чайника или особой бутылки.
    • Если глотательного рефлекса нет, еду доставляют при помощи зонда, в этом случае она готовится максимально жидкой, с витаминами. При серьезных неврологических расстройствах, если двигательные функции утеряны, вполне возможно принятие решения о внутривенном введении специальных растворов.
    • После того как возможность глотать восстановится, а общее состояние улучшится, можно есть твердые продукты: овощи, котлеты на пару, пюре, яйца.

    Особенности рациона

    Правильная пища так же важна, как и вовремя оказанная мед помощь. Человеку следует полностью отказаться от жирного и сладкого, нельзя пить кофе или чай. Если лицо, проходящее восстановление после инсульта является гипертоником, в его рационе обязательно должно присутствовать много гречки, инжира, овсянки, которые содержат очень полезные магниевые и калиевые соли.

    Для нормализации работы пищеварительной системы желательно не прибегать к употреблению медикаментов, а правильно подобрать схему питания. Человеку лучше употреблять только черный хлеб, изготовленный из грубой муки. Нужно пить много воды, есть свежие фрукты.

    Уровень эффективности первой помощи

    Если верить статистике, то правильно оказание пострадавшему медпомощи и слаженные действия людей, которые помогают человеку до приезда врачей, дают огромные преимущества в плане восстановления.

    Если все действия при инсульте сделаны правильно, шансы таковы:

    • 50-60% массивных инсультов заканчиваются спасением жизни пациента;
    • 75-90 процентов вероятности полного восстановления при легком инсульте;
    • На 60-70% улучшается шанс выздоровления и восстановления способностей мозговых клеток, вне зависимости от типа инсульта.

    Нужно понимать, что приступ может произойти у любого человека, независимо от возраста и места его нахождения. Чтобы не допустить инсульта, следует тщательно следить за своим питанием, физическим и психическим состоянием. Желательно , забыть о . Пользу окажет контроль собственного и своевременное обращение к врачу при его превышении.

    Минимальное количество стрессов также поможет дольше чувствовать себя здоровым. Важно лечить любые заболевания сосудов и особенно, сердца, даже если они являются не столь опасными. При заболевании сахарным диабетом необходимо постоянно наблюдаться у врача.