Осень в жизни женщины может быть теплой, уютным периодом, или – грустной порой увядания. Психологи уверяют: все зависит от восприятия возрастных перемен, от того, как женщина относится к морщинкам, пятнышкам на коже. Меланоциты при увядании кожи играют огромную роль. Это они повинны в появлении возрастных «веснушек».

Почему меланоциты собираются?

В раннем возрасте меланоциты распределены в коже равномерно. Напомним: эти вещества нужны, чтобы защищать кожу от ультрафиолета. Чем интенсивнее солнце, тем сильнее реакция; чем сильнее реакция, тем темнее кожа.

Когда в организме начинаются возрастные перемена, меланоциты локализуются в определенных местах. Чаще это тыльная сторона ладоней, спина, верхняя часть груди. Нередко – лицо, ноги.

На клеточном уровне происходит вот что:

• регенерация (восстановление) клеток замедляется;
• изменяется количество белка;
• нарушается жировой обмен;
• возникает дефицит влаги в глубоких слоях;
• замедляется микроток крови в капиллярах;
• нарушается работа меланоцитов.

Возрастная пигментация проявляется не у всех. Главенствующий фактор – страсть к загару. Ультрафиолет действует на кожу разрушающе. Косметологи уверены, что места, на которых располагались ожоговые пузырьки, — самые вероятные для появления коричневых пятен.

В меланоцитах зарождается опаснейшее новообразование – меланома. Нельзя относиться к загару легкомысленно. Все новые родинки, пятнышки и прочие явления необходимо показывать хирургу, дерматологу, онкологу.

Неравномерное размещение меланина провоцирую еще и такие изменения:

• гормональные (в том числе прием гормональных контрацептивов);
• авитаминоз или гипервитаминоз;
• все виды дерматитов;
• механические, химические повреждения кожи;
• ослабленный иммунитет.

Профилактика и лечение пигментации

1. Применение отбеливающих средств (ежедневно, длительно).
2. Использование средств с эффектом УФ-защиты.
3. Профессиональные процедуры.
4. Деструкция (удаление) клеток, содержащих меланин.

Маска-скраб от пигментных пятен. Памятка!

Средства с отбеливающим эффектом

К отбеливающим веществам относят такие препараты:

• Арбутин (угнетает синтез меланина);
• азелаиновая кислота (препятствует синтезу пигмента меланина);
• экстракт солодки;
• аскорбиновая кислота (проникает в глубокие слои кожи, хорошо отбеливает веснушки, старческие пятна);
• койевая кислота (отшелушивающие свойства);
• ретиноиды;
• гидрохинон (вызывает гибель меланоцитов, дает необратимый отбеливающий эффект, иногда чрезмерный; применяют с осторожностью);
• низкопотентные кортикостероиды и др.

Все эти препараты применят с осторожностью, особенно после свежего загара, во время беременности и кормления грудью, герпеса в острой стадии, при предрасположенности к келоидному рубцеванию кожи.

Еще в прошлом столетии косметическая индустрия с успехом использовала ртуть, как одно из самых эффективных отбеливающих средств. Но, как заявили ученные, «чем больше мы изучаем ртуть, тем токсичнее она становится». «Жидким серебром» лечили Ивана Грозного, страдавшего «постыдной болезнью». Ртуть использовали для отбеливания лица, рук и зубов. Есть версия, что именно этот удивительный по своим свойствам металл стал причиной смерти безумствующего царя и многих знатных красавиц, желающих гордиться белоснежной кожей.

Профессиональные процедуры

Отношение к профессиональным косметическим процедурам весьма неоднозначно. Даже косметологи не могут прийти к единому мнению: опасны ли для кожи химические пилинги, лазеры и прочее, или безвредны?

• Химические пилинги. Используют фетиновую, миндальную кислоту; ретиноиды. Ретиноиды дают быстрый эффект и требуют длительной реабилитации. Тогда как кислоты действуют мягче, но при этом требуется большее количество процедур.
• Мезотерапия, или лечение пигментации инъекциями. Используют гликолиевую кислоту, линолевую; витамин С, эмоксипин, экстракт плаценты, поливитамины.
• Криотерапия, применяют жидкий азот. С помощью аппликатора препарат прикладывают к пятну на 10-15 секунд. Позже в этом месте появляется активное шелушение, параллельно идет активная регенерация кожного покрова. Через 3 недели процедуру можно повторить.
• Микродермабразия, аппаратный пилинг. Назначают при разных видах пигментации. Имеет серьезные недостатки – пациент рискует заполучить рубцы, лейкодермит, послеоперационное инфицирование. Сегодня метод мало популярен.
• Лазерные технологии. Используют лазеры настраиваемой добротности и длины импульсов. В основе технологии способность пигментных пятен активно поглощать лазерное излучение, что в дальнейшем приводит к разрушению меланина. Довольно успешный метод, но из-за постоянного воздействия на кожу солнечных лучей, есть риск новой пигментации.

Видео. Отбеливающие маски для лица в домашних условиях

Нарушения системы меланоцитов: гипомеланозы и. гипермеланозы

Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов (табл. 51-1 и 51-2), они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме). В це­лом гипомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепоч­ки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение обра­зования нормальных меланосом или их транспорта к кератнноцитам. Гипермела­нозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличе­нием содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности мела­ноцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с ложным татуировочным меланином и объясняются присутствием меланина в дерме, в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо-голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.

Таблица 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии

Таблица 51-2. Нарушение меланиновой пигментации

1 Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.

2 Серый, серо-голубой или синий цвет определяется присутствием в дерме дермальных меланоцитов или фагоцитированного меланина.

3 Зона изменения пигментации ограничена.

4 Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.

5 Утрата пигмента обычно частичная (гипомеланоз); при осмотре с помощью лампы Вуда выявляется, что измененные участки кожи лишены пигмента не полностью (амеланоз), что бывает при витилиго.

6 Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.

7 Уменьшено количество пигмента в радужке.

8 Уменьшено количество пигмента в волосах.

9 Изменения пигментации могут быть диффузными или ограниченными. 10 Идиопатические или факторы, связанные с беременностью. 11 Седые или рыжие волосы. 12 Уменьшено число меланоцитов.

13 Зоны коричневого цвета могут чередоваться с участками серо-голубого и синего цвета. 14 Вновь вырастающий волос белого цвета,

Распознавание отграниченного гипомеланоза (белые пятна), серого, серо-голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа Вуда, см. гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермальной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную корич­невую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых. Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного. При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Ита­лии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментирован­ной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и неко­торых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.

Генетические нарушения обмена меланина. Больные с нарушениями пигмен­тации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появ­ление «белых» или «родимых пятен» (см. табл. 51-1), у других наступают глу­хота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологи­ческих факторах, нежели на симптоматологии.

Кожно-глазной альбинизм относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альби­низм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистри­рован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выра­женный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, свето­боязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка. Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный аль­бинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный аль­бинизм).

Известно, что эти два типа альбинизма имеют раздельные локусы генов. При кожно-глазном альбинизме меланоциты определяются, но образование меланосом прерывается на ранних стадиях, поэтому в коже и волосах альбиносов встречаются немногочисленные зрелые меланосомы. Наличествующая тирозиназа функционально неполноценна, она может обеспечить перевод тирозина в ДОФА. Другие варианты кожно-глазного альбинизма включают в себя желтые мутанты, синдром Германского - Пудлака (геморрагический диатез вследствие увеличения числа аномальных тромбоцитов) и синдром Чедиака - Хигаси (возвратные ин­фекции, гематологические и неврологические нарушения, ранняя смерть при лимфоме). Дефицит меланина при кожно-глазном альбинизме имеет для чело­века два серьезных последствия: снижение остроты зрения и высокая степень непереносимости солнечного света. Высокая чувствительность человека с альби­низмом к ультрафиолетовым лучам часто приводит к развитию рака на от­крытых участках кожи. На третьем 10-летии жизни почти у всех живущих в тропиках альбиносов развиваются актинические кератозы или рак кожи. В связи с этим они должны в течение дня пользоваться эффективными местными сред­ствами защиты от солнца и по возможности избегать его воздействия (см. гл. 52).

Сообщается о синдроме врожденного диффузного ослабления пигментации в сочетании с иммунодефицитом. Он сопровождается спленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией и нарушением функции Т-хелперных клеток.

Фенилкетонурия представляет собой нарушение метаболизма фенил аланина, наследуемое как аутосомно-рецессивный признак, при котором в цепи превращений фенилаланина до тирозина заблокировано одно-единственное звено. При этом ослабляется пигментация кожи, волос и радужки. Интенсивность пиг­ментации волос, для которых характерна окраска от очень светлой до темно-коричневой, должна оцениваться только путем сравнения с ее интенсивностью у сибсов, потомков тех же родителей. Меланоциты не изменены, но набор меланосом не полон. Недостаточное образование меланина связано с тем, что избыток в сыворотке и во внеклеточной жидкости фенилаланина и его метаболитов дейст­вует как конкурентный ингибитор тирозиназы, блокируя синтез меланина.

Витилиго, идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз, в 30% случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна (табл. 51-3). При этом отмечается локальное сегментарное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распре­деление пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что прак­тически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго локализуются на разгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локте­вые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В про­цесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впа­дины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и по­дошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увели­чиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30% ббльных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, са­харный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типич­ного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдро­мах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10% больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его свя­зывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. По некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.

Таблица 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго

1. Какие 4 компонента определяют пигментацию кожи в норме?
Нормальную пигментацию кожи формируют 4 пигмента эпидермиса и дермы.
1. Оксигенированный (красный) гемоглобин в артериях и капиллярах.
2. Деоксигенированный гемоглобин (голубой) в венулах.
3. Каротиноиды или продукты неполного метаболизма желчи (желтый).
4. Эпидермальный меланин. Из всех этих пигментов меланин в наибольшей степени определяет цвет кожи.

2. Чем определяется цвет кожи у людей разных рас?
Типом синтеза меланина и количеством меланина, распределенным между окружающими меланоцит кератиноцитами.
Для светлокожих характерен светло-коричневый меланин, феомеланин, и незначительное его количество в окружающих меланоцит кератиноцитах. Для темнокожих, наоборот, свойствен темно-коричневый меланин, эумеланин, и большое его количество в окружающих меланоцит кератиноцитах. Все оттенки кожи зависят от величины соотношения светло-коричневого феомеланина и темно-коричневого эумеланина.

3. Как часто встречаются нарушения пигментации?

У большинства людей в течение жизни бывают нарушения пигментации. К счастью, в основном они доброкачественные, ограничены и обратимы. Например, наиболее часто нарушения пигментации встречаются при разрешении воспалительных дерматозов в виде гипер- или гипопигментации и существуют в течение нескольких месяцев.

4. Назовите 2 основных типа нарушения пигментации.
Лейкодерма и меланодерма. При лейкодерме отмечаются более светлые участки по сравнению с нормальной кожей, при меланодерме - более темные. Кроме того, нарушения пигментации подразделяются с учетом механизма их образования - повреждения меланоцитов или изменения содержания пигмента в коже,

5. Имеется ли связь между нарушениями пигментации и системными болезнями?

6. Как диагностировать пигментные нарушения?
Тщательный сбор анамнеза играет существенную роль в диагностике пигментных нарушений. Важно выяснить время начала заболевания (с рождения, в детстве или позднее), семейный анамнез, влияние таких факторов, как патология внутренних органов, прием медикаментов, воздействие химических и профессиональных агентов, солнечных лучей, ионизирующей радиации.
Исследование кожи должно включать оценку локализации очагов поражений, цвет и очертания. Цвет помогает определить группу специфических заболеваний (при анестетической лейкодерме можно заподозрить лепру). Иногда информативны очертания (форма) очагов поражений. Линейные очаги (часто на месте травмы) позволяют предположить витилиго, в то время как листовидные - туберозный склероз. Имеет также значение локализация пигментных нарушений. Симметричные поражения верхних и нижних конечностей характерны для витилиго. Гипергшгментация периоральной и подмышечных областей, ладоней связана с болезнью Аддисона.
Применяются также осмотр при помощи лампы Вуда, биопсия кожи, посредством которой определяются количество эпидермальных меланоцитов, локализация и распространенность эпидермальной и дермальной пигментации.

7. Что такое лампа Вуда?
Лампа Вуда дает излучение в узком спектре от длинного ультрафиолетового до коротковолнового видимого света. При освещении гипопигментированные очаги становятся более светлыми, депигментированные - чисто белыми; эпидермальная гипопигментация темнее, дермальная - не изменяется.

ЛЕЙКОДЕРМА
8. Назовите некоторые наследуемые формы лейкодермы.
Синдром Зипровски-Марголиса (Ziprowski-Margolis) - редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся глухонемотой, гетерохромной радужной оболочкой и гипомеланозом кожи
Синдром Ваарденбурга (Waardenburg) - аутосомно-доминантное заболевание характеризующееся врожденной глухотой, гетерохромной радужной оболочкой гипомеланотическими пятнами кожи, белой прядью волос, латеральным распо ложением медиального угла глаза и расширением корня носа
Синдром Вульфа (Woolf) (неполный альбинизм) - редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся белой прядью волос, гиперпигменти рованными пятнами в области депигментаций и глухотой
Витилиго - наиболее распространенное заболевание, встречающееся примерно у 1 % людей и хотя ген-носитель не идентифицирован, у некоторых больных данное состояние вероятно генетически детерминировано.

9. Какой кожной болезнью страдает певец М. Джексон?
Витилиго - депигментное заболевание, связанное с уменьшением количества эпи-дермальных меланоцитов. Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы, возможна связь с аутоиммунными заболеваниями. У многих больных выявляются циркулирующие антитела, участвующие в деструкции меланоцитов. Тем не менее причина витилиго остается неизвестной. Витилиго составляет 1 % всех кожных болезней. Заболеванию в равной степени подвержены мужчины и женщины.

Поражения характеризуются пятнами белой окраски с четкими границами. Иногда края пятна гиперпигментированы и в редких случаях - гиперемированы. Наиболее часто в процесс вовлекаются периоральные, периорбитальные и аногенитальные области, локти, колени, подмышечные и паховые складки, предплечья. Характерна симметричность процесса. Могут обесцвечиваться волосы (лейкотрихия).
Выраженное витилиго у чернокожей женщины

10. Когда начинается витилиго?
В 50 % случаев - в возрасте до 20 лет. Очень часто - на третьем десятилетии жизни. В целом - с момента рождения до 81 года.

11. Влияют ли какие-нибудь факторы на развитие витилиго?
Больные витилиго обычно отмечают, что заболевание начинается внезапно, с потери пигмента; в редких случаях они связывают это с болезнью, чаще - с травмой кожи. Однако дерматоз развивается только у лиц, предрасположенных к нему. Таким образом, травма может спровоцировать витилиго только у конкретных пациентов.

12. Излечивается ли витилиго?
Да. Наиболее эффективный метод - ПУВА-терапия (псорален в сочетании с УФА). Репигментация начинается с небольших участков на границе очага поражения и в основном с волосяных фолликулов. Поэтому для получения хорошего эффекта необходимо более глубокое проникновение УФА, что обеспечивает стимуляцию меланоцигов волосяных фолликулов. Применение псоралена позволяет снижать дозы УФА. В большинстве случаев препарат применяют внутрь.
У 50-75 % больных репигментация наблюдается при проведении ПУВА-терапии 2 раза в неделю. Большинству пациентов требуется 15-25 сеансов для инициации репигментации и 100-300 сеансов - для максимальной репигментации, после чего ПУВА-терапию постепенно прекращают. Полностью репигментированные участки сохраняются в 85 % случаев.
Больным, у которых ПУВА-терапия неэффективна, показаны местные стероиды. Все лица, страдающие витилиго, должны защищать от солнца очаги депигментации.

13. Что такое пиебалдизм (неполный альбинизм)?
Пиебалдизм (неполный альбинизм) - редкое аутосомно-доминантное депигментное заболевание, характеризующееся прядью волос белого цвета на темени и гиперпигментными пятнами в зонах депигментации кожи.
Пиебалдизм обусловлен снижением экспрессии меланоцитом рецептора клеточно-стволового фактора, необходимого для нормальной миграции меланоцита в кожу. Меланоциты мигрируют в период эмбрионального развития в дорсально-вентральном направлении, а меланоциты со сниженной экспрессией рецептора к клеточно-стволовому фактору неспособны мигрировать к вентральной поверхности кожи. Именно поэтому поражения кожи локализуются на темени, животе, волярной поверхности рук и ног. В остальном у пациентов нет отклонений от нормы. Лечение данного дерматоза не разработано. Сочетание неполного альбинизма с глухотой называется синдром Вульфа.

14. Что такое альбинизм?
Альбинизм - группа наследственных заболеваний меланиновой пигментной системы. Все формы наследуются аутосомно-рецессивно, за исключением доминантного альбинизма и Х-связанного окулярного (глазного) альбинизма. Эти заболевания в основе имеют или дефект фермента тирозиназы, приводящий к уменьшению синтеза меланина, или дефект "упаковки" меланина в меланосомах. В целом альбинизм характеризуется де- или гипопигментацией кожи и волос, нистагмом, фотофобией и снижением остроты зрения. Выделяют 10 форм альбинизма. При одних формах в процесс вовлекаются кожа, волосы и глаза, при других - глаза. Альбинизм не поддается терапии.

15. Может ли нарушение метаболизма аминокислот стать причиной лейкодермы? Наследственные нарушения метаболизма аминокислот, связанные с лейкодермой

16. Как отличить альбинизм от других наследственных лейкодерм?
Общим признаком витилиго, частичного альбинизма и, реже, лейкодермы является уменьшение количества или отсутствие эпидермальных меланоцитов. При альбинизме их количество соответствует норме, однако нарушен синтез меланина.

17. Как химические агенты вызывают депигментацию или гипопигментацию кожи?
Монобензиловый эфир гидрохинона и para -замещенные фенолы разрушают меланоциты и приводят к депигментации. Считается, что эти вещества превращаются меланоцитами в токсические продукты, вызывающие деструкцию клеток. Гидрохинон, широко применяемый для осветления кожи, уменьшает синтез меланина, конкурируя с тирозином и дигидроксифенилаланином за тирозиназу. Тирозиназа, связанная с гидрохиноном, неспособна участвовать в синтезе меланина. Такие химические вещества, как мышьяк, меркаптоэтиламины, хлорохин, гидроксихлорохин и кортикостероиды, метаболически подавляют меланоциты, что приводит к уменьшению синтеза меланина и осветлению кожи. В большинстве случаев изменения, вызванные этими химическими веществами, обратимы.

18. Могут ли больные с нарушениями питания страдать лейкодермой?
Да. У больных с белковой недостаточностью, мальабсорбцией, нефротическим синдромом часто встречается Гипопигментация лица, туловища и конечностей. Предполагается, что она обусловлена вторичными нарушениями меланогенеза в связи с отсутствием аминокислоты, необходимой для синтеза меланина. При коррекции диеты и нарушений обмена веществ пигментообразование нормализуется.

19. О каких заболеваниях необходимо помнить при наличии у больного гипопигментированных пятен?
Туберозный склероз, саркоидоз, дискоидная красная волчанка, экзема, псориаз, вторичный сифилис, лепра, разноцветный лишай.

20. Что такое туберозный склероз (ТС)?
ТС - это аутосомно-доминантное заболевание (распространенность 1:16 000), при котором могут развиться опухоли почти в любом органе (см. гл. 5). Наиболее часто проявляется припадками (хотя не исключается и асимптомное течение). Гипопигментированные пятна в виде листьев или конфетти - классический признак ТС. Эти пятна не патогномоничны для ТС, однако позволяют заподозрить ТС и провести соответствующее обследование больного. Пятна имеются уже при рождении, до развития опухолей, и являются важным маркером ТС.

21. Какие нарушения пигментации встречаются при саркоидозе, дискоидной волчанке, кожной Т-клеточной лимфоме, склеродермии, экземе и псориазе?
Гипопигментированные поражения. При этих заболеваниях повышается уровень медиаторов воспаления, что приводит к угнетению меланоцитарной меланизации.

22. При каких инфекционных заболеваниях встречается лейкодерма?
Вторичный сифилис, пинта, беджель, онхоцеркоз, лепра. Воспалительные изменения при этих заболеваниях приводят к дестабилизации меланоцитарного гомеостаза, в результате чего нарушается синтез меланина и его передача в кератиноциты.

23. Опишите пигментные нарушения при трепонематозах.
Пинта - хроническое невенерическое заболевание, вызываемое Т. carateum. Оно эндемично для Центральной и Южной Америки. Первичное повреждение на месте инокуляции (верхние и нижние конечности, туловище) - гипопигментированное пятно или бляшка. Вторичные поражения при пинте (пинтиды) сначала эритематозные, а затем гипо- или гиперпигментированные. На поздних стадиях заболевания поражения кожи в основном гипопигментированные.
Вторичный сифилис. У больных вторичным сифилисом нередко выявляются гипопигментированные пятна на шее, плечах, верхней части груди и в подмышечных областях. Гипопигментированные поражения шеи носят название "ожерелье Венеры". Беджель - невенерическое заболевание, вызываемое T.pallidum ssp.pertenue, встречающееся в основном у детей в бедных районах Центральной Америки. Первичные поражения оставляют атрофические гипопигментированные рубцы, вторичные нарушения разрешаются без пигментации, третичные гуммозные элементы - депигментированы.

24. Какие поражения кожи встречаются при болезни Гансена?
Болезнь Гансена, или лепра,- хроническое заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae. Поражения кожи и периферических нервов проявляются нечувствительными гипопигментированньши пятнами, бляшками или узелками. У больных недифференцированной и туберкулоидной лепрой встречаются один или несколько очагов, у больных лепроматозной лепрой - много. На фоне антибиотикотерапии возможна репигментация.

25. Почему очаги поражения при разноцветном лишае часто гипопигментированы?
Разноцветный лишай возникает при избыточном росте представителя нормальной флоры кожи - Pityrosporum orbiculare.
Патогенные формы Pityrosporum (гифы) секретируют фермент, разрушающий эпидермальные ненасыщенные жирные кислоты до азелаиновой кислоты, которая ингибирует тирозиназу меланоцитов. Дерматоз распространен в странах тропического и умеренного климата, встречается во всех возрастных группах и у представителей всех рас. Типичные повреждения - слегка эритематозные, шелушащиеся пятна, локализующиеся на туловище. Высыпания могут быть гипо- или гиперпигментированы.
Разноцветный лишай. Высыпания на верхней части туловища у молодого мужчины

МЕЛАНОДЕРМИЯ

26. Что такое лентиго? При каких наследственных нарушениях оно встречается?
Лентиго - это пятна диаметром 1 -5 мм коричневого и темно-коричневого цвета, встречающиеся на любом участке кожного покрова. Они напоминают веснушки, однако при гистологическом исследовании в них выявляется увеличенное количество меланоцитов и пигментация базальных кератиноцитов.
Это доброкачественное заболевание людей молодого возраста характеризуется быстрым появлением сотен лентигинозных пятен особенно синдром Мойнахана или синдром Пейтца-Егерса и относится к аутосомно-доминантным.
Молодой человек с синдромом множественного лентиго (LEOPARD-синдром).

27. Опишите клинические проявления синдрома Мойнахана.
У пациентов с синдромом Мойнахана отмечаются сотни лентиго на лице, туловище и конечностях. Клинические проявления синдрома легко запомнить с помощью слова LEOPARD:
L - лентиго (Lentigines)
Е - электрокардиографические изменения (ECY-defects)
О - окулярный гипертелоризм (Ocular hypertelorism)
Р - стеноз легочной артерии (Pulmonic stenosis)
А - патология гениталий (Abnormal genitalia)
R - отставание в росте (Growth Retardation)
D - глухота (Deafness)

28. Почему синдром Пейтца-Егерса связан с карциномой?
У пациентов сданным синдромом отмечаются распространенные лентигинозные поражения кожи губ, слизистой щек, нёба, языка и век, а также гастроинтестинальные полипы (в основном тонкой кишки), проявляющиеся на втором десятилетии жизни диареей, геморрагиями, обструкцией или инвагинацией. Описано также злокачественное перерождение полипов с развитием карцином в кишечнике и желудке.

29. Встречаются ли пигментные нарушения при нейрофиброматозе?
Да. Наиболее часто пигментные нарушения при нейрофиброматозе-1 (НФ-1, болезнь Реклингаузена) характеризуются кофейными пятнами (cafe au lait) и веснушкоподобными элементами в подмышечных и паховых областях. Пятна коричневатого оттенка диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров локализуются на любом участке кожного покрова. Более 20 % пятен имеются с рождения или появляются в первый год жизни. НФ-1 - относительно распространенное аутосомно-доминантное заболевание (1: 3000).

30. Встречаются ли кофейные пятна при других заболеваниях?
Да. В 1937 г. Олбрайт описан синдром, характеризующийся диссеминированным фиброзным остеитом, эндокринными дисфункциями (преждевременный пубертатный период у девушек) и кофейными пятнами. Последние отличаются от таковых при НФ-1 преимущественной локализацией в области лба, задней поверхности шеи, крестца и ягодиц. Кроме того, при синдроме Олбрайта пятна появляются при рождении или вскоре после него и располагаются унилатерально, не пересекая срединную линию тела.

31. Что такое меланоз Беккера?
Меланоз Беккера (пигментная волосяная гамартома Беккера, невус Беккера) - доброкачественное пигментное поражение кожи, развивающееся на втором или третьем десятилетии жизни, чаще у мужчин (5:1). Расовая предрасположенность к заболеванию не установлена. Более чем в 80 % случаев поражения встречаются на туловище в виде коричневого пятна с неправильными очертаниями площадью 100-500 см 2 . Выраженный рост волос отмечается у 56 % больных. Заболевание начинается у молодых людей, что позволяет легко дифференцировать его от врожденного невуса и кофейных пятен при синдроме Олбрайта, появляющихся при рождении. Полностью развившийся меланоз Беккера существует не меняясь всю жизнь.

Невус Беккера на груди

32. Что такое Nevus spilus?
Nevus spilus - это кофейное пятно, на фоне которого определяются темные пигментные папулы или пятна диаметром 1-3 мм. Невус появляется при рождении на любом участке кожного покрова. Темные пигментные пятна и папулы представляют собой пограничный или сложный невус (см. также гл. 43).
Nevus spilus

33. Какие естественные факторы стимулируют эпидермальную пигментацию?
Меланоцитстимулирующий гормон Клеточностволовой фактор Фактор роста фибробластов основной Инсулиноподобный фактор роста Эндотелии-1 Лейкотриены С4 и В4

34. Какие препараты применяются для стимуляции пигментации кожи? Как они действуют?
Псоралены или фурокумарины - сильные фотосенсибилизирующие препараты. Наиболее часто в дерматологии применяется фотосенсибилизатор 8-метоксипсоралеи (8-МОП).
Конкретный механизм фотосенсибилизации кожи неизвестен, но 8-МОП преимущественно захватывается эпидермальными клетками, в которых он связывается с клеточными мембранами и затем концентрируется в клеточном ядре. После фотоактивации 8-МОП нарушает функцию сигнальных механизмов мембраны и связывается ковалентно с ДНК с образованием комплекса псорален-ДНК. Измененные сигнальные механизмы вместе с этим комплексом запускают каскад реакций по стимуляции синтеза меланина на меланоцитах и передачи меланина в кератиноциты. Все это приводит к повышению пигментации кожи.

35. Могут ли другие препараты увеличивать пигментацию кожи?
Да. Арсениды (мышьяксодержащие препараты), бусульфан, 5-фторурацил, циклофос-фамид, производное азотистого иприта мехлорэтамин (местно) и блеомицин - наиболее распространенные препараты, увеличивающие пигментацию кожи. Механизмы, посредством которых это происходит, неизвестны; возможно, что препараты или их метаболиты непосредственно стимулируют меланоцит и повышают синтез меланина или косвенно стимулируют метаболические реакции, увеличивающие эпидермальную меланизацию.

36. Как появляется солнечный загар? Какие другие эффекты оказывают солнечные лучи на пигментацию кожи?
Солнечные лучи стимулируют эпидермальные меланоциты и усиливают синтез меланина, а также повышают передачу меланосом кератиноцитам. В результате развивается загар. Появление загара вызывает действие ультрафиолетовых лучей (диапазон 290-400 нм). Чрезмерное солнечное облучение сопровождается гиперпродукцией меланина и усилением пролиферации меланоцитов. Гиперпродукция меланина на ограниченных участках приводит к образованию коричневых пятен, называемых веснушками. Поражения кожи, в основе которых лежит увеличение количества меланоцитов и усиление синтеза меланина, называется солнечными лентиго.

37. Способны ли эндокринные и метаболические нарушения вызвать изменения пигментации кожи?
Да. Болезнь Аддисона характеризуется диффузным гипермеланозом преимущественно в слизистых оболочках, складках кожи, ладонных бороздах и местах наибольшего давления (локти, колени, суставы пальцев и копчик). Адренокортикотропный гормон АКТГ или опухоли, продуцирующие Меланоцитстимулирующий гормон, способны усиливать пигментацию кожи; подобный эффект отмечается и при введении системно этих гормонов. Беременность и терапия эстрогенами приводят к гиперпигментации сосков и аногенитальной области. Кроме того, маслоподобная гиперпигментация (мелазма) может развиться на лбу, височных областях, щеках, носу, верхней губе у беременных и на фоне применения эстрогенов.
У больных поздней кожной порфирией отмечается выраженная гиперпигментация и гирсутизм лица после воздействия солнечных лучей. Нарушения обмена веществ квашиоркор, пеллагра, синдром мальабсорбции обусловливают гиперпигментацию, иногда в сочетании с гипопигментацией.

38. Могут ли другие виды радиации (кроме ультрафиолетовых лучей) усилить пигментацию кожи?
Да. Тепловые (инфракрасные) лучи и ионизирующая радиация вызывают гиперпигментацию кожи, вероятно, в результате действия стимулирующих меланоцит медиаторов воспаления и цитокинов в ответ на воспалительные изменения кожи под воздействием различных форм радиации.

СЕРО-ГОЛУБАЯ ДИСПИГМЕНТАЦИЯ

39. Встречаются ли другие типы нарушений пигментации, кроме лейкодермы и меланодермы?
Да. Серо-голубая диспигментация развивается при наличии меланина в дермальных меланоцитах, отложений меланина в дерме или немеланиновых изменений окраски в дерме. Классификация дермальной гиперпигментации

40. Назовите типы гиперпигментации, обусловленные увеличением количества дермальных меланоцитов.
Монгольское пятно, невус Ота и невус Ито.

41. Как дифференцировать невус Ота от невуса Ито?
Невус Ота (окулодермальный меланоцитоз) - приобретенное расстройство дермального меланоцитоза, развивающееся в раннем детстве или у молодых людей. Встречается менее чем у 1 % лиц азиатского происхождения, среди других рас - еще реже. У женщин дерматоз наблюдается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Оттенки невуса варьируются от темно-коричневого до фиолетово-коричневого и сине-черного. Наиболее часто в процесс вовлекаются периорбитальная область одного глаза, хотя может встречаться и двустороннее поражение, и распространение процесса на височную область, лоб, пери-орбитальные участки щек, нос и структуры глаза.

Тепловая эритема (ab igne)

Серо-голубые пятна, иногда эритема и шелушение

Эритема стойкая дисхромная

Эритематозные пепельно-серые пятна

43. Опишите проявления фиксированных медикаментозных высыпаний.
Фиксированные медикаментозные высыпания представляют собой локализованные варианты медикаментозных реакций в виде пятен от красновато-коричневого до серо-голубого цвета. Они возникают на одном и том же месте после каждого приема препарата, вызвавшего дерматоз. Вначале изменения кожи эритематозны, отечны, шелушатся, иногда образуется пузырь. Воспаление разрешается, оставляя гиперпигментацию с четкими краями. В процесс может вовлекаться любой участок кожного покрова, включая лицо, пальцы, слизистые полости рта и гениталий.
Наиболее часто причиной фиксированных высыпаний являются тетрациклины, барбитураты, салицилаты, фенолфталеин. Излечение наступает после отмены соответствующего препарата.
Поствоспалительная гиперпигментация, вызванная фиксированной реакцией на тетрациклин

44. Как проявляется тепловая эритема (ab igne)?
Эритема ab igne представляет собой реакцию кожи на тепловое воздействие. Постоянное применение нагревательных одеял (ковриков) - наиболее частая причина заболевания. Пораженные участки кожи характеризуются сетевидной серо-голубой диспигментацией, иногда отмечаются эритема и шелушение. Больные предъявляют жалобы на чувство жжения, зуд. В основе лечения - прекращение использования нагревательных средств на период от нескольких месяцев до года. В поврежденных участках иногда остаются рубцы и гиперпигментация.

45. Встречается ли немеланиновая диспигментация при метаболических нарушениях?
Да. Охроноз (алкаптонурия) - редкий аутосомно-рецессивный наследственный дефицит оксидазы гомогентизиновой кислоты, приводящий к накоплению этой кислоты в соединительной ткани. В результате развиваются изменения окраски кожи от темно-коричневой до синевато-серой. Наиболее часто в процесс вовлекаются ушные раковины, кончик носа, склера, тыльная поверхность кистей, ногтевые пластинки пальцев рук и тимпанические мембраны; менее часто - центральная часть лица, подмышечные области, гениталии.
Гомогентизиновая кислота также откладывается в костях и суставных хрящах, вызывая охронозные артропатии, которые в дальнейшем трансформируется в преждевременные дегенеративные артриты. Течение охроиоза сопровождается прогрессирующей диспигментацией и дегенерацией суставов. Лечение эффекта не дает.

46. Какие нарушения пигментации связаны с отложением тяжелых металлов в дерме?
Отложения в дерме серебра, ртути, висмута, мышьяка и золота способны вызвать изменения окраски кожи от коричневой до серовато-голубой. Токсическим действием серебра, ртути и висмута обусловлена серо-голубая окраска кожи, ногтей и слизистых. Поражения вследствие действия серебра (аргирия) наиболее выражены на участках кожи, подвергающихся солнечному облучению. Хризодерма - редкая коричневая пигментация кожи, развивающаяся в результате парентерального введения препаратов золота,- также наиболее выражена на открытых участках кожи.

47. Какие медикаменты могут откладываться в дерме и нарушать пигментацию?
Амиодарон, блеомицин, бусульфан, хлорохин, хлорпромазин, клофазимин, миноциклин, трифторперазин, тиоридазин и зидовудин являются причиной серо-голубой пигментации кожи и слизистых.

Меланоциты располагаются в базальном слое эпидермиса. Их количество колеблется в разных участках кожи. Меланоциты синтезируют меланин в специализированных органеллах - меланосомах, в этом процессе участвует тирозиназа. Данный фермент катализирует превращение тирозина в диоксифенилаланин (ДОФА), который в ходе других биохимических реакций превращается в меланин. По ним распространяются меланосомы, которые выделяют меланин во внеклеточное пространство. Там меланин захватывается кератиноцитами, где под действием лизосомных ферментов расщепляется. Главное его назначение заключается в защите подлежащих тканей от ультрафиолетового излучения. Цвет кожи (в том числе интенсивность загара у лиц европейской расы) связан не столько с количеством меланоцитов, сколько с их активностью.

Витилиго. Это нарушение пигментации кожи, выражающееся в появлении депигментированных макул разных размеров и очертаний, имеющих молочно-белый цвет и окантовку в виде узкой зоны умеренной гиперпигментации. Витилиго встречается у представителей всех рас, но более всего оно выражено у людей с темной кожей. У лиц европейской расы изменения кожи могут быть совсем незаметными до тех пор, пока окружающая нормальная кожа не покроется загаром. С клинической точки зрения витилиго, как правило, является бессимптомным заболеванием. Размер макул колеблется от нескольких до многих сантиметров; поражается обычно кожа запястий и подмышечных впадин, кожа вокруг рта и глазниц, а также покровы половых органов и вокруг ануса.

Для очагов витилиго характерна утрата меланоцитов. Это убедительно доказано с помощью электронной микроскопии. Таким образом, витилиго радикально отличается от другого диффузного пигментного заболевания - альбинизма, при котором имеются меланоциты, но в связи с прекращением или нарушением синтеза тирозина в них не продуцируется меланин. Оба заболевания можно отличить от других форм гипопигментации (не связанных с отсутствием меланоцитов или тирозиназы) с помощью гистохимического определения активности тирозиназы меланоцитов. Прогрессирующее нарушение образования меланина объясняют влиянием аутоиммунных и нейрогуморальных факторов, токсических промежуточных продуктов синтеза меланина, приводящих к саморазрушению меланоцитов. Наибольшее количество доказательств собрано в пользу первого механизма. Речь идет о наличии у больных циркулирующих антител к меланоцитам и связи витилиго с заболеваниями, которые могут стимулировать аутоиммунные механизмы: пернициозной анемией (см. главу 12), болезнью Аддисона и аутоиммунным тиреоидитом (см. главу 23). Кроме того, недавно обнаружены аномалии клеток Лангерганса эпидермиса и Т-лимфоцитов периферической крови, которые свидетельствуют о возможности участия в патогенезе витилиго отклонений в клеточно-опосредованном иммунитете.

Веснушки. Это наиболее распространенные пигментные изменения кожи в детском возрасте у людей европейской расы со светлой кожей. Веснушки представляют собой маленькие (1- 10 мм в диаметре) рыжие или светло-коричневые макулы, которые впервые появляются в раннем детстве после солнечного облучения. Однажды возникнув, веснушки исчезают зимой и появляются снова весной в своеобразном цикличном режиме. Гиперпигментация, появляющаяся в элементах веснушек, обусловлена повышенным количеством меланина в кератиноцитах базального слоя эпидермиса. В то же время число меланоцитов не превышает показатели нормы, хотя некоторые из этих клеток могут быть увеличены в размерах. Остается неясным, отражают ли веснушки очаговую аномалию синтеза меланина или доставку увеличенного количества этого пигмента к прилежащим кератиноцитам базального слоя или и то, и другое.

Меланодермия (меланоз кожи). Меланоз - избыточное отложение меланина в коже, но более выраженное, чем в элементах веснушек. Обычно меланодермия представляет собой маскообразную зону гиперпигментации на лице, которая часто возникает во время беременности. Речь идет о едва заметных макулах, появляющихся на щеках, висках и лбу с обеих сторон. Солнечный свет может усилить эту пигментацию, которая часто проходит спонтанно (особенно по окончании беременности).

Различают два гистологических типа меланодермии: эпидермальный, при котором образуется повышенное количество меланина в клетках базального слоя эпидермиса, и дермальный, характеризующийся скоплением макрофагов в сосочковом слое дермы, которые фагоцитировали меланин, поступивший из эпидермиса (этот процесс называют недержанием меланина). Распознать оба типа очень важно, так как кожа при меланодермии эпидермального типа может реагировать на гидрохинон, обладающий местным обесцвечивающим действием (гидрохинон является промежуточным продуктом в производстве красителей, ингибитором полимеризации, антиоксидантом, проявляющим реактивом в фотографии). Патогенез меланодермии связан с функциональными изменениями в меланоцитах, которые приводят к усиленному переносу пигмента в базальные кератиноциты или дермальные макрофаги. Помимо того, что меланодермия бывает связана с беременностью, она может возникнуть при использовании оральных противозачаточных препаратов и может быть неясного происхождения.

Лентиго. Эта гиперплазия меланоцитов, которая встречается в любом возрасте, но особенно часто в младенчестве и раннем детстве. Половой и расовой предрасположенности не выявлено, а причина и патогенез лентиго неясны. Заболевание может поражать как слизистые оболочки, так и кожу. Оно проявляется в виде маленьких (5-10 мм в диаметре) овальных коричневых макул. В отличие от веснушек лентиго не темнеет при воздействии солнечного света. Основным его гистологическим признаком является линейная гиперплазия меланоцитов (происходящая в плоскости эпидермиса), в результате которой формируется базальный слой, содержащий избыточное количество пигмента. При лентиго часто отмечается истончение сетчатого слоя дермы.

Невоклеточный невус (пигментный невус, родинка). Родинка представляет собой одну из наиболее разнообразных, динамичных и биологически значимых опухолей кожи. Название «невоклеточный невус» применяют по отношению к любой врожденной или приобретенной опухоли, состоящей из меланоцитов. Самый обычный (приобретенный) невоклеточный невус - это маленькая рыжевато-коричневая, однородно пигментированная, плотная папула, имеющая, как правило, менее 6 мм в диаметре и хорошо очерченные закругленные границы. Существует большое количество клинических и гистологических типов невоклеточного невуса, важнейшие из которых приведены в табл. 25.1. Невоклеточный невус образуется из меланоцитов, которые превращаются из одиночных отростчатых клеток, рассеянных среди базальных кератиноцитов, в круглые или овальные клетки, растущие группами или гнездами вдоль стыка эпидермиса и дермы. Ядра невусных клеток имеют округлую форму, относительно мономорфны и содержат не очень заметные ядрышки. Их митотическая активность незначительна.

Поверхностная форма опухоли отражает раннюю стадию ее развития и называется пограничным невусом. Постепенно большинство пограничных невусов прорастает в подлежащую дерму в виде клеточных гнезд и тяжей (сложный невус) (рис. 25.2, А). В более зрелых новообразованиях указанные гнезда могут быть уже полностью изолированы от эпидермиса. Это дермальный (интралермальный) невус (рис. 25.2, Б). Сложные и дермальные невусы, как правило, возвыиаются над поверхностью кожи в отличие от их пограничных аналогов. Прогрессирующий рост невусных клеток из зоны дерматоэпидермального стыка в подлежащую дерму сопровождаемся процессом, который называют созреванием. Несмотря на ш полное созревание, те невусные клетки, которые находятся ближе к поверхности кожи, имеют более крупные размеры, тенденцию к продукции меланина и формированию гнезд. Более:релые невусные клетки, располагающиеся глубже, отличаются меньшими размерами. Они растут тяжами и синтезируют небольшое количество меланина или

Таблица 25.1.

Характеристика морфологических форм невоклеточных невусов

Совсем его не вырабатывают. Наиболее зрелые невусные клетки можно обнаружить в самой сердцевине опухоли, где они часто приобретают веретеновидную форму и растут пучками, напоминая нервную ткань. У таких не синтезирующих пигмент, глубоко расположенных невусных клеток, похожих на структуры нерва, отмечают изменения активности ферментов (прогрессирующая потеря активности тирозиназы и появление активности холинэстеразы).

Более редкими вариантами невоклеточного невуса по сравнению с описанными являются голубой невус (рис. 25.3, А, Б) и гало-невус (рис. 25.3, В).

Диспластический невус. Связь невоклеточного невуса с развитием злокачественной меланомы обнаружена более 160 лет назад. Однако истинный предшественник злокачественной меланомы был детально изучен лишь около 20 лет назад. В 1978 г. W.H.Clark и соавт. подробно описали поражения, названные ими родинками ВК (по начальным буквам фамилий первых двух исследованных семей). Родимые пятна ВК (диспластичес-

Рис. 25.2.

Невусы различного типа

А - сложный невус, Б - дсрмальный (ннтрадсрмальный) невус (негативы Т А,Новицкой и И.Н.Чупрова).

Рис, 25.3,

Невусы различного строения

голубой невус

Общий вид, в глубоких отделах дермы располагаются массы меланина; Б - лишенные пигмента светлые клетки в так называемой пролифератнвной части голубого невуса.

Рис. 25.3. Продолжение.

галоневус, очаги невусных клеток в сосочковом слое дермы

Вдающиеся в эпидермис (негативы Т. А. Новинкой и И.Н.Чупрова).

Кие невусы) крупнее других приобретенных родинок: часто их диаметр превышает 5 мм. Это плоские макулы, или бляшки, немного выступающие над поверхностью кожи и обладающие неровной поверхностью. Как правило, степень их пигментации варьирует, а края имеют неровные контуры.

В отличие от веснушек диспластические невусы появляются на поверхности кожи, как подвергающейся воздействию солнечных лучей, так и закрытой одеждой. Эти новообразования обнаруживают у многих членов семей, у которых имеется склонность к развитию злокачественных меланом (страдающих синдромом наследственной меланомы). Генетические анализы, которые проводили у таких лиц, выявили аутосомо-доминантный тип наследования диспластических невусов. Высказано предположение об участии в наследственной передаче чувствительного гена, который локализован на коротком плече хромосомы 1 около локуса Rh [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Диспластические невусы могут возникать и как самостоятельные новообразования, не связанные с синдромом наследственной меланомы, в этом случае риск малигнизации низок. С помощью серийного изучения биоптатов клинически и гистологически у некоторых лин была прослежена трансформация диспластического невуса в раннюю форму меланомы. Выяснилось, что она происходит в течение нескольких недель. Однако большинство таких невусов все же являются стабильными (доброкачественными) новообразованиями.

Диспластические невусы построены из элементов сложного невуса, имеющего архитектурные и цитологические признаки аномального роста. Внутриэпидермальные гнезда из невусных клеток имеют более крупные размеры и нередко сливаются между собой. Частью этого процесса является то, что отдельные невусные клетки начинают заменять кератиноциты базального слоя, распространяясь вдоль дерматоэпидермального соединения. При этом отмечается атипия невусных клеток, проявляющаяся в виде неровных, часто угловатых контуров и гиперхромазии ядер. Изменения затрагивают и поверхностные отделы дермы. Здесь обнаруживают редкие лимфоидные инфильтраты, утрату меланина из разрушающихся невусных клеток и его фагоцитоз дермальными макрофагами (недержание меланина), а также характерный линейный фиброз сетчатого слоя. Вероятность развития меланомы у лиц в возрасте 60 лет с синдромом диспластического невуса в настоящее время оценивают в 56 %.

Злокачественная меланома. Это относительно широко распространенное заболевание, которое не так давно рассматривалось почти исключительно как смертельное. У подавляющего числа больных меланома возникает в коже. При других локализациях этой опухоли поражаются слизистые оболочки: полости рта, половых органов, зоны заднего прохода и пищевода. Особенно часто эта опухоль развивается в сосудистой оболочке глаза (см. ниже). Изредка ее обнаруживают в оболочках головного мозга и слизистых оболочках мочевых и желчевыводящих путей.

Важную роль в возникновении злокачественной меланомы кожи играет солнечный свет. Например, у мужчин она часто развивается на верхней части спины, а у женщин - на спине и ногах. Люди с более светлой кожей больше подвержены риску развития меланомы, чем лица с темной кожей. К меланомогенным факторам относится не только солнечный свет. Наличие предсуществующего невуса (особенно диспластического), наследственные факторы или даже воздействие определенных канцерогенов - все это имеет важное значение в происхождении новообразований. Наиболее ранним клиническим проявлением злокачественной меланомы кожи является зуд, а самым важным симптомом - изменение цвета пигментного поражения. В отличие от окраски доброкачественного (недиспластического) невуса пигментация меланом значительно варьирует и проявляется во всевозможных оттенках черного, коричневого, красного и серого цвета. Иногда бывают зоны гипопигментации белого или телесного цвета. Границы меланомы нечеткие, а форма неокруглая, как при невоклеточном невусе. Они имеют вид неправильной, извитой и не везде четко определяемой линии.

Рис. 25,4.

Злокачественная лентигомеланома

поверхностное распространение опухоли

Рис. 25.5.

Злокачественная меланома

А - поверхностный тип распространения опухоли; Б - деталь строения зоны поверхностного распространения (аппозиционного роста)

Рис. 25.5. Продолжение.

стадия формирования опухолевого узла

(препараты А.С.Горделадзс).

В основе трактовки строения злокачественной меланомы лежит концепция радиального и вертикального роста. Радиальный рост указывает на тенденцию опухолевых клеток к горизонтальному распространению (росту) в эпидермальных и поверхностных дермальных слоях. Такой рост нередко занимает длительный промежуток времени. В ходе его клетки меланомы еще не обнаруживают способности к метастазированию. Существует три разновидности радиального роста меланомы: злокачественное лентиго (рис. 25.4, А, Б), поверхностное распространение (рис. 25.5, А, Б), лентигинозные поражения слизистых оболочек и конечностей. Они определяются по общей композиции роста и строению опухолевых элементов в эпидермальном слое, а также по биологическому поведению меланомы. Например, злокачественное лентиго в фазе радиального роста обычно возникает на поврежденной солнцем коже лица пожилых людей; оно может существовать несколько десятилетий перед тем, как неожиданно дает метастазы. Со временем радиальный рост меняется на вертикальный. В виде экспансивно увеличивающейся массы ткань меланомы устремляется в более глубокие слои дермы. В этой массе клетки остаются на стадии низкой дифференцировки и по мере их распространения в сетчатый слой дермы приобретают все более мелкие размеры. При этом на основе предшествующей фазы плоского и радиального роста визуально (клинически) отмечают формирование опухолевого узла (рис. 25.5, В). Именно в этот период формируются клоны опухолевых клеток, обладающих метастатическим потенциалом. Вероятность метастазирования может быть предсказана с помощью простого измерения (в миллиметрах) глубины инвазии, которая определяется по толщине зоны вертикального роста, начинающейся сразу под зернистым слоем эпидермиса.

Как правило, клетки меланомы имеют значительно более крупные размеры, чем элементы невуса. Они обладают большими ядрами с неровными контурами и маргинально (под ядерной мембраной) расположенным хроматином, а также четко определяющимися эозинофильными ядрышками. Указанные клетки либо формируют солидные гнезда, либо растут мелкими группами или поодиночке. Все это происходит во всех слоях эпидермиса или в дерме. Как и при других злокачественных опухолях, важно отметить не только степень гистологической дифференцировки опухолевых гнезд и комплексов, но и наличие меланина и глубину инвазии. Важными прогностическими показателями принято считать количество фигур митоза, определяемых среди опухолевых клеток, уровень лимфоцитарной инфильтрации стромы и паренхиматозных комплексов новообразования.

Что касается меланомы глаза, то заболеваемость этой опухолью составляет V5o от аналогичного показателя для меланомы кожи (об этой опухоли см. главу 26).

Что это такое?

Пигментация, или окраска нашей кожи связана с особым веществом - меланином. Меланин - это темный красящий пигмент, который под воздействием солнечных лучей (а точнее, ультрафиолета) образуется из аминокислоты, входящей в состав большинства белков - тирозина. Образуется меланин в клетках кожи под названием меланоциты. Наличие пигментации связано с повышенной выработкой меланина, а его недостаток вызывает местную или общую недостаточность пигментации.

Как это бывает?

Проявлениями нарушения выработки меланина являются:

Веснушки, по научному - «эфелиды» (что с греческого переводится как «солнечные нашлепки») - это мелкие бурые пятна, располагающиеся преимущественно на лице и открытых частях тела. Они появляются обычно весной при первых лучах солнца, а осенью и зимой проходят или частично исчезают;

Витилиго - проявляется в том, что организм как бы «поедает» пигмент из кожи, отчего появляются белые, резко очерченные пятна с обесцвеченными, седыми волосами;

Хлоазма, которая выглядит как симметричнные, расположенные преимущественно на лице коричневые пятна;

Родимые пятна и родинки (невусы);

Пигментные пятна различной природы и др.

Что при этом происходит?

Веснушки - это свидетельства нарушения пигментного обмена кожи. По сути, это дальние родственницы загара, но загар характеризуется равномерным распределением тирозина в клетках кожи, а веснушки - это островки тирозина, самопроизвольно превратившегося в меланин.

Самые яркие веснушки приходится на возраст от двадцати до двадцати пяти лет. До тридцати-тридцати пяти лет их количество может нарастать, но с возрастом они бледнеют. Чаще веснушки присутствуют у рыжеволосых и светловолосых людей. При нарушениях в работе иммунной системы на коже могут проявляться витилиго.

Считается, что склонность к образованию витилиго передается по наследству. Коричневые, проявляющиеся в основном на лице, пигментные пятна, возникающие при беременности, некоторых заболеваниях женской половой сферы, заражении глистами, при проблемах с деятельностью печени и т.д., носят название хлоазмы. Этот вид пигментных расстройств наблюдается при нарушении функции яичников. Иногда, сливаясь, пятна достигают значительных размеров. Например, пигментные пятна вокруг рта, как правило, являются ранним признаком начинающегося полипоза желудочно-кишечного тракта. Хлоазма исчезает сразу же, как только пропадает причина ее появления, т.е. по окончании беременности или по излечению соответствующего заболевания.

У пожилых людей часто наблюдаются резко очерченные пятна на тыльной поверхности рук. Но если человек моложе 50 лет, то подобные пигментные пятна являются признаком раннего старения организма. Скопления меланоцитов у нас на коже носят название родинок или родимых пятен. В том или ином количестве они есть у любого человека. Одни родинки у нас от рождения, а другие появляются в течение жизни. А бывает, что вдруг темнеют бесцветные родинки, о существовании которых вы раньше и не подозревали. Чаще всего новые «мушки» возникают в период полового созревания, в течение беременности, во время климакса.

Родинки, что даны нам от рождения, обычно менее опасны, чем новоявленные. Наиболее грозным видом нарушения местной пигментации является образование меланомы - опухоли, содержащей меланин. Кроме вышеперечисленного пигментацию оставляют все виды дерматитов. Также пигментные пятна могут оставаться на месте ожогов, инъекций, укусов насекомых, на фоне перенесенной крапивницы. Изменение пигментации кожи лица может наблюдаться при поражениях функции иммунной системы, в том числе при системной красной волчанке.

Диагноз

При изменении пигментации кожи необходимо пройти обследование у косметолога для уточнения причины возникновения данного нарушения. Возможно, что косметологу понадобится, чтобы вы прошли еще консультацию у дерматолога, специализирующегося в косметологии. Оно может быть вызвано также приемом лекарственных препаратов, в том числе, противозачаточных средств, эстрогенов (женских половых гормонов). Кроме того, существует целый ряд заболеваний, в результате которых на отдельных участках кожи изменяется пигментация. Поэтому браться за эстетическое решение проблемы нет смысла, если не выявлена причина, ее вызвавшая.

Лечение

Во-первых, следует помнить, что любой из видов пигментации кожи ярче проявляется под воздействием солнечных лучей, а значит ее появление можно нередко предотвратить, ежедневно нанося на кожу лица средства защиты от солнца (это может быть специальный солнцезащитный крем или средство ухода за кожей лица, содержащее фильтр ультрафиолета с высоким индексом защиты).

Во-вторых, иногда нежелательная пигментация проходит самостоятельно вслед за устранением причины, ее вызвавшей, в других случаях требуются лишь легкие отшелушивающие средства. Отбеливание пигментации, являющейся симптомом какого-либо заболевания внутренних органов, может оказаться совершенно пустой тратой времени и денег, а также вызвать развитие серьезных осложнений. Отбеливающие процедуры включают в себя два основных элемента - отшелушивание рогового слоя кожи и уменьшение выработки пигмента меланина. Отшелушивание кожи способствует удалению меланина из эпидермиса, что приводит к осветлению пигментных пятен. С этой целью используются различные виды пилингов. Удаление родинок само по себе безопасно, но предписывается только по медицинским показаниям, и редко - по косметологическим.

Есть родинки, подверженные перерождению в злокачественную опухоль - на них следует обращать особое внимание (обычно это большие родинки, в диаметре больше 5 мм, или часто травмируемые). При появлении каких-либо изменений в структуре родинки (цвета, формы, появление рваного края, вкраплений другого цвета, заметная динамика роста) необходимо немедленно произвести ее обследование.

Итак, если вы все-таки решили, что вам просто необходимо вывести веснушки, то не надо забывать, что все отбеливающие процедуры, даже самые щадящие, могут спровоцировать появление или усиление сухости кожи, что ведет к преждевременному образование морщин и старению лица.

Фотодерматит

Под этим названием врачи объединяют заболевания, вызванные повышенной чувствительностью к солнечному свету. Иногда их еще называют фотодерматозами. При этом, принято разделять фотодерматиты на экзогенные - т.е. вызванные внешними факторами, и эндогенные - в развитии котороых главным «пусковым» моментом являются внутренние причины.

Экзогенные фотодерматиты

В качестве наиболее яркого примера экзогенного фотодерматита можно привести так называемый луговой дерматит. Летом, в период цветения, многие луговые растения выделяют особое вещество - фурокумарин, который оседает на коже при нахождении человека в этих местах. При одновременном воздействии ультрафиолета, у некоторых, чувствительных к этому людей, возможно покраснение кожи, возникновение пузырьков (везикул и пустул), сильный зуд с дальнейшей длительной пигментацией пораженных участков кожи.

Подобные явления в сочетании с солнечным светом могут вызывать и такие фототоксичные вещества, как, например, бергамотовое масло, некоторые дезинфицирующие средства, мочегонные и противодиабетические препараты, а так же сульфаниламиды.

В лечении экзогенных фотодерматитов обычно применяют наружные препараты (наносящиеся непосредственно на пораженные участки кожи), например бетаметазон. В некоторых случаях показан кратковременный курс пероральных глюкокортикоидов - дексаметазон, преднизолон.

Эндогенные фотодерматиты

К этой группе фотодерматитов (фотодерматозов) относят достаточно редкие заболевания, в развитии которых предраспологающими факторами могут являться как нарушения в работе иммунной системы организма, так и различные метаболические нарушения (нарушения в обмене веществ). К эндогенным фотодерматитам относятся порфирия, пигментная ксеродерма, Hydroa vacciniformia (Гидроа вакциноформная), Akne aestivalis, полиморфный фотодерматоз.

Все эти состояния требуют пристального внимания специалистов (дерматологов, иммунологов, аллергологов) и многочисленных тестов, посколько для правильного их лечения необходимо выявить истинную причину, вызывающую такую патологическую реакцию организма на солнечный свет.

Облысение, Алопеция

Что это такое?

Алопеция (облысение) - это патологическое выпадение волос и серьезная психологическая проблема для человека. Ведь волосы всегда считались символом жизненной силы и энергии. У многих народов существовал обычай сбривать волосы на голове в знак скорби, а католические монахи в знак отречения от мирских соблазнов выстригали на голове кружочек - тонзуру.

В наше время волосы почти утратили свою мистическую роль, но остались мощным сексуальным стимулом. Длинные пышные волосы, которые становятся все большей редкостью, привлекают внимание мужчин не меньше, чем красивая фигура. Для женщин внешний вид мужчины традиционно не играет столь большой роли, поэтому состояние его волос ее почти не волнует. Тем не менее страх перед облысением терзает мужчин гораздо больше, чем страх потерять работу. Считается, что только страх перед импотенцией обгоняет его по силе эмоций.

От чего это бывает?

Причины того, почему человек на фоне полного здоровья начинает терять волосы, можно разделить на две основные группы: внешние и внутренние. К внутренним причинам относятся гормональные колебания и нарушения обмена веществ, аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность, к внешним - психическое состояние (стресс), инфекция , физическая травма (повреждение кожного покрова), действие ядовитых веществ и т.п. Часто наблюдается сочетание нескольких факторов, которое приводит к потере волос.

Что при этом происходит?

В день человек теряет от 50 до 150 волос. Многие болезни, приводящие к выпадению волос, становятся причиной облысения из-за нарушения нормального цикла жизнедеятельности волосяного фолликула. Самой распространенной формой облысения является андрогенная алопеция, которая встречается как у мужчин, так и у женщин. Приблизительно 95 процентов из всех лысеющих имеют эту форму.

Следующая по численности - очаговая алопеция (менее 4 процентов). На все другие типы алопеции, вместе взятые, приходится менее 1 процента.

Связь андрогенной алопеции и уровня мужских гормонов в крови была подмечена давно - недаром говорят о гиперсексуальности лысых мужчин. Однако здесь речь идет об индивидуальной чувствительности волосяных фолликул каждого конкретного человека к наличию андрогенов (мужских половых гормонов) в крови. Причем фолликулы, более чувствительные к андрогенам, у женщин раскиданы по всей поверхности головы, а у мужчин располагаются на макушке и на границе роста волос, чем и объясняется характерная форма мужской лысины и отсутствие таковой у женщин.

Очаговая алопеция может проявиться и у мужчин, и у женщин, и у детей. Она обычно начинается с появления на голове нескольких кругов, лишенных волос, но иногда этому подвержены и другие области, например, брови и борода. Пролысины могут со временем перемещаться, а могут и вовсе зарасти. До сих пор не выяснена природа этого вида облысения, однако многое говорит о том, что это аутоиммунное заболевание, т.е. клетки нашей же иммунной системы препятствуют росту наших же волос. А это подтверждает идею о наследственной природе очаговой алопеции. Схожие симптомы наблюдаются при вторичном сифилисе, дерматофитии, дискоидной красной волчанке, травматической алопеции и трихотилломании.

При внезапных сильных стрессах может произойти замедление роста волос, в результате чего выпадение волос становится более заметно. Стресс вынуждает большую часть фолликул войти в фазу покоя и через несколько месяцев после стрессовых событий все «отдыхающие» фолликулы отбрасывают волосы примерно в одно и то же время, а мы, соответственно, с грустью наблюдаем усиленное выпадение волос. До облысения в данном случае еще далеко, но волосы при этом заметно редеют.

В ряде случаев не стоит путать причину со следствием. Например, эстрогены (женские половые гормоны) удлиняют жизненный цикл волос и препятствуют росту волос у женщин на подбородке и т.д. Во время беременности, когда организм женщины буквально переполнен эстрогенами, жизненный цикл волоса удлиняется, что увеличивает и количество волос. Однако после родов, когда уровень эстрогенов падает, волосы начинают выпадать, что естественно вызывает сильное беспокойство. Помимо вышеперечисленного, массовое выпадение волос является побочным эффектом химиотерапии онкологических больных.

Лечение

Поразительная вера людей в чудодейственные препараты от облысения привела к появлению огромного количества всевозможных средств, которые в лучшем случае являются чисто косметическими и как минимум не приносят вреда. По сути, истинное предназначение всех этих шампуней с биодобавками, кремов, кондинционеров - скрыть потерю волос, например, за счет увеличения объема шевелюры. Однако было показано, что коль скоро здоровье волос довольно сильно зависит от душевного равновесия человека, то на фоне самовнушения вполне возможен выраженный положительный эффект от применения подобной косметики. На самом деле, специальные препараты от облысения существуют, но подбирать их для себя и применять следует только после консультации косметолога. Тем более, что необходимо предварительно обнаружить истинную причину активного выпадения волос.

Для маски ровки ранних стадий алопеции можно использовать шампуни, средства для укладки волос, увеличивающие объем прически и повышающие пышность, а также химическую завивку. Также для маски ровки потери волос применяют наращивание волос, которые наклеивают на оставшиеся волосы или прямо на кожу головы специальным клеем, или обычные парики. К хирургическим методам борьбы с облысением относится пересадка волос. Наиболее перспективным считается метод трансплантации, когда с областей, неподверженных облысению, то есть там, где располагаются фолликулы, не реагирующие на андрогены, участки ткани с волосами (от 1 до 8) переносят в район облысения.

Для маскировки ранних стадий алопеции можно использовать шампуни, средства для укладки волос, увеличивающие объем прически и повышающие пышность, а также химическую завивку. Также для маски ровки потери волос применяют наращивание волос, которые наклеивают на оставшиеся волосы или прямо на кожу головы специальным клеем, или обычные парики. К хирургическим методам борьбы с облысением относится пересадка волос. Наиболее перспективным считается метод трансплантации, когда с областей, неподверженных облысению, то есть там, где располагаются фолликулы, не реагирующие на андрогены, участки ткани с волосами (от 1 до 8) переносят в район облысения.

Чесотка

Что это такое?

Чесотка - это заразное заболевание, возникающее при занесении в кожу чесоточного клеща и протекающее с сильным зудом (особенно по ночам) и поражениями кожи, вызванными образованием ходов возбудителя.

От чего это бывает?

Бывает и так, что человек, когда-то заболев чесоткой, ведет как раз крайне чистоплотную жизнь, а потому ярко выраженных симптомов заболевания у него не проявляется. Он списывает легкое раздражение кожи на последствия нервного истощения или на аллергию, а на самом деле является носителем чесоточного клеща. В таком случае и все люди, близко с ним общающиеся - например, его семья, - обычно также заражены клещом.

Что при этом происходит?

Чесоточный клещ имеет овальную форму, причем самка в 2 раза крупнее самца. Ее длина составляет порядка 0,5 мм, а «рост» самца - всего 0,2 мм. Болезнь вызывают именно самки. После того, как клещи попадают на кожу, они в течении 10-20 дней адаптируются и активно скрещиваются. Затем самцы погибают, а самка прокладывает так называемые чесоточные ходы - сероватые линии с мелкими пузырьками на конце или мелкие красноватые возвышения на коже с пузырьками. Ходы эти предназначены для откладки яиц и разведения в них потомства. Через 4-5 дней из яиц вылупляются личинки, которые тут же начинают проделывать новые ходы.

Особенно сильно поражаются участки тела с тонкой и нежной кожей - межпальцевые промежутки на кистях рук, область лучезапястных суставов, локтей, внутренняя поверхность бедер, кожа вокруг сосков молочных желез, на головке пениса. Несколько реже поражается кожа живота и ягодиц. У маленьких детей чесоточный клещ может облюбовать любую часть тела, даже подошвы.

Сама по себе чесотка не представляет опасности для жизни человека. Однако знаменитый чесоточный «ночной чёс» - зуд, особенно донимающий человека по ночам, не дающий возможности уснуть, способен довести кого угодно до нервного срыва. Кроме того, на фоне расчесов могут начаться гнойные воспаления кожи - импетиго, эктимы, фолликулиты, фурункулы, а отходы клещей могут вызывать аллергическую реакцию.

Диагноз

Чесоточный клещ довольно легко определяется. Это довольно распространенное заболевание, поэтому обычно при наличии расчесов и регулярного «ночного чёса» врач-дерматолог сразу дает направление на анализ на чесотку. Для этого делается соскоб с пораженных участков и проверяется под обычными микроскопом.

Лечение

Сама по себе чесотка никогда не проходит, а потому требует лечения специальными накожными средствами. Это заболевание успешно лечится в течение 4-5 дней. Сейчас существует масса весьма эффективных средств, которые применяются всего 1-2 раза в зависимости от степени заражения и собственно марки средства.

Если чесотка выявлена у одного из членов семьи, остальным также желательно пройти обследование у дерматолога, а лучше - просто пройти курс лечения. Самое важное при лечении чесотки - это провести максимально полную дезинфекцию своего жилья специальными средствами и предупредить всех своих знакомых, которые могли подхватить это заболевание. Все белье подвергается кипячению, детские игрушки и вещи, не подлежащие стирке упаковываются в плотные полиэтиленовые мешки без доступа воздуха и, если есть возможность, выносятся на несколько дней на мороз.